一、事故回放

　　2008年12月31日5時40分，貴州省安順市西秀區蔡官鎮柏秧林煤礦發生一起重大透水事故，造成5人死亡,8人失蹤，直接經濟損失1499.8萬元。

　　礦井原設計生產能力3萬噸/年。經省政府批準被列為整合礦井，與老板洞煤礦進行整合。2008年12月整合技改開采方案設計經省煤炭管理局審批，但直至事故發生安全設施設計尚未報批。

　　2008年12月30日23時，生產礦長主持召開夜班班前會，安排了當班工作，23時30分，工人陸續入井。當班入井36人，其中，采煤隊長胡春雷帶19名工人在1409采煤區域右側回采（事故點）、東翼運輸開拓大巷掘進工作面有6人、運輸班8人、瓦檢員1人及礦帶班負責人譚志學（于31日凌晨2時升井）。

　　采煤區域由胡春雷負責管理，電工李金明負責在左側區域抽水，當班班長唐龍、何光杰負責來回巡查，采煤區域共分為12個作業點，每個作業點1人，負責5米左右范圍的攉煤、移溜、回柱、支柱等工作。31日0時，采煤隊到達作業地點，在準備工作完成后，放炮工王奉維開始從刮板運輸機尾向機頭方向分段放炮，工人緊隨攉煤，至3時，整個采面放完炮。3時許，瓦檢員袁永勝、工人孫金寶等發現在距運輸下山20米處頂板淋水加大，顏色變渾濁，建議班長唐龍安排立即在此處打探水眼，但唐龍未采納建議。因該處煤壁突出，影響移溜，于是唐龍安排在該處補炮，切平煤壁。補炮后，工人繼續回到各自崗位作業。31日5時40分，淋水處發生突水。采煤隊隊長胡春雷及在突水點外側的5名采煤工、瓦檢員、機電工共8人立即沿1409下山往井口方向逃生，但在突水處以里的12人無法撤出，正在左側采煤區域抽水的電工李金明聽到喊聲后，從里面跑出來，被水沖入老塘。在1409大巷工作的8名運輸工和在東翼開拓運輸巷掘進施工的6名礦工聽到發生事故后，也立即撤到地面。

　　接到井下發生事故報告后，生產礦長李高國立即組織救援，但水已淹至1409運輸下山口40米處，只好撤出井口。經清點人數，共有13人被困井下。

　　接到事故報告后，省應急救援指揮中心立即啟動了應急預案。召請了安順市礦山救護隊、林東礦業集團公司礦山救護隊、永貴集團救護隊等三支礦山救護隊共60名隊員參加事故搶險，并從林東礦業集團公司黃家莊煤礦、安順市華榮公司及周邊17個煤礦共抽調約1360余名技術人員和骨干礦工參加搶險。

　　從12月31日22時40分，第一套抽水設備開始排水，之后又陸續安裝了三套排水設備投入抽水，至2009年1月10日，累計排水26000立方米,并在1409采煤區域搜尋到了5名遇難礦工的尸體。1月17日上午7時，距離事故發生397小時，經全力搜救，仍有8名礦工下落不明。15時30分，搶險指揮部接到搜救人員發現工作面老頂來壓垮塌的報告后，經研究作出了暫時停止搜救的決定。

　　二、事故原因剖析

　　直接原因:柏秧林煤礦擅自啟用不具備基本安全生產條件的生產系統違法組織生產。且在透水預兆明顯的情況下, 違章指揮，冒險蠻干，采動誘透老空積水，導致事故發生。

　　認真剖析還有：

　　柏秧林煤礦采用非正規的采煤方法，通風和排水系統不健全，探放水措施不落實，不具備基本安全生產條件。1409采煤區域采用沿下山兩翼布置后退回采，只有一個安全出口；1409采煤區域采用局部通風機供風，與東翼開拓運輸巷掘進工作面串聯通風，通風系統不完善；井下未設置專用水倉，利用采空區作臨時水倉、以防塵管路作為排水管路；明知采煤工作面前方采空區存在大量積水，也不按規定編制和采取探放水措施。

　　柏秧林煤礦安全管理極為混亂。違法將井下生產承包給個人；未健全安全生產管理機構和配備滿足安全生產需要的安全管理人員，煤礦無礦長和工程技術人員，現場安全管理失控；在1409采煤區域發現明顯透水預兆后，未立即組織撤人，仍繼續冒險違法生產。

　　鎮政府對國家有關法律、法規和文件貫徹不力。未督促安監站和鄉企站認真履行職責，對違法生產打擊不力；明知柏秧林煤礦等證照不全的煤礦違法組織生產，未采取有效措施制止。對越界非法開采查處不力，在整合技改煤礦儲量核實工作方面存在薄弱環節。

　　在柏秧林煤礦證照不全，不能組織生產的情況下，有關部門違規向其發放煤炭調運標識卡，致使該礦非法生產的煤炭產品進入市場；煤礦執法檢查走過場，未下井檢查就編造隱患下達執法文書。

　　火工品審批把關不嚴。違規向證照不全，不具備基本安全生產條件的柏秧林煤礦審批火工品。中介機構違反職業操守出具虛假報告。

　　三、專家點評

　　加快資源整合步伐。資源整合礦按規定完善技改施工手續，進入實質性的施工階段。嚴禁在原老系統以整改為名非法組織生產。不能邊建設、邊生產；加強整合前各煤礦老系統開采、生產情況的圖紙、技術資料的收集，將采空區等標注到新井建設的圖紙上，編制有針對性的防治水措施并實施。

　　加強整合礦井防治水工作。國土資源部門在前期進行資源配置時，加強審查，督促中介機構將煤礦已開采并形成空區的部分標示出來，不能作為資源配置給煤礦，誤導煤礦。國土資源部門越界查處中發現的采空區要及時向安監、煤炭部門通報；行業管理部門加強對資源整合前原礦井的圖紙和采掘活動等技術資料的收集和整理，以便指導整合后煤礦的防治水工作。

　　安監部門要牽頭建立和完善聯合執法機制。在煤礦完善資源整合技改手續前，從源頭上切斷煤礦的火工產品、電力及煤炭準運憑證的供應，嚴防其非法生產；同時要依法履行職責，對煤礦建設項目行政許可中，嚴格把關審查，督促煤礦收集齊整合前的相關技術資料，科學規劃，安全建設。

　　注意處理好經濟發展和安全產的關系，認真學習國家和省對資源整合的產業政策，并加大宣傳力度；認真理解和貫徹國家及省對資源整合礦井、單井擴能擴界和新增礦權等各類礦井的相關要求、辦理程序和辦理時限，督促和幫助煤礦盡快完善相關手續，投入建設；對已完善手續的，要采取措施督促煤礦將主要精力放到技改施工建設中，早日建成一批生產能力大、本質安全的新型礦井。