2008年7月3日，郴州市莊門煤礦（以下簡稱為莊門煤礦）發生一起較大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人重傷，直接經濟損失332.2萬元。
一、事故概況
1、企業名稱：郴州市莊門煤礦。
2、企業性質：合伙企業。
3、事故時間：2008年7月3日10時30分。
4、事故地點：老井23軌道上山東一煤巷開門處。
5、事故類別：瓦斯爆炸事故。
6、事故傷亡情況：7人死亡，1人重傷。
7、直接經濟損失：332.2萬元。
二、事故單位概況
（一）煤礦概況
郴州市莊門煤礦位于郴州市蘇仙區境內，南距郴州市城區20km，礦區有2Km水泥公路與107國道相連，距棲鳳渡火車站4Km，與京珠高速公路相通，交通便利。
該礦依法取得了“五證一照”：采礦許可證證號4300000521498，有效期為2005年11月--2008年11月；煤炭生產許可證證號Q181103008Y1，有效期為2005年12月20日--2008年11月20日；安全生產許可證證號湘MK煤安許可證字〔2005〕1477號，有效期為2005年12月31日--2008年12月30日，郴州煤監分局于2008年3月28日暫扣，尚未返還；煤礦礦長李志軍經培訓合格，取得了礦長安全資格證 (證號06043010001271)和礦長資格證（證號湘煤-0501864）；工商營業執照（注冊號4300002200963(1-1)。
該礦原為郴州市屬國有煤礦，1967年建井，1970年簡易投產，礦井設計生產能力為3萬噸/年，2007年核定生產能力為3萬噸/年；2005年煤礦進行改制，成為合伙企業，煤礦有總股金1780萬元，主要投資人有李水發、李金福、李四平、李林飛、黃曉文、李志軍等人，煤礦法人代表為李金福。
該礦正在進行6萬噸/年的技術改造，技術改造工程由郴州市煤礦設計院編制《技術改造初步設計》和《安全專篇》，郴州市煤炭局于2006年12月對《技術改造初步設計》進行批復，郴州煤監分局于2007年9月對《安全專篇》進行批復，技改井井口位于礦井西翼，屬蘇仙區崗腳鄉境內，一個主井、一個風井，采用斜井開拓，中央并列式通風方式。
煤礦礦長李志軍，負責煤礦全面工作，2007年6月煤礦技改井施工后，根據礦方安排負責技改井的工作；肖維平于2008年5月27日從技改井調到老井，擔任老井安全生產主要負責人，負責老井安全生產和工資審核、測量、測風等工作；安全副礦長鄧春平，根據安排于2008年5月27日后負責技改井的安全管理；煤礦聘用蘇仙區安全生產監督管理局煤管辦（以下簡稱區煤管辦）駐礦安監員張平生為老井安全負責人，負責老井的安全管理工作；生產副礦長周小平（沒有取得管理人員安全資格證），負責老井生產現場管理工作；技術負責人譚任石，負責煤礦技術和“一通三防”工作；機電負責人丁炎軍；井下每班設有4名值班長兼安全員、瓦斯檢查員，負責各班分管區域的現場安全管理兼瓦斯檢查工作。
礦井作業方式為“三•八”制，即三班生產，每班作業時間為8小時，早班（00：00-8：00）、中班（8：00-16：00）、晚班（16：00-24：00）。礦井現有210名作業人員，其中老井140名作業人員，技改井70名作業人員。
（二）礦井（老井）基本情況
1、礦井開采技術條件
礦區內構造簡單，整體為一走向北西、傾向北東的單斜構造，區內含煤地層為龍潭組，上段含煤7層，其中6煤為可采煤層，其它不可采。6煤偽頂為深灰黑色泥巖及炭質泥巖，0～1.5m，平均厚度不大，易風化，節理發育，極易破碎，隨采隨落。直接頂下部為灰黑色泥巖，往上漸為砂質泥巖、粉沙巖，含大量菱鐵礦結核，水平層理為主，節理比較發育，厚度3.5～27m，平均13m左右，屬Ⅱ級中等冒落頂板，老頂為中厚層狀細～中粒石英砂巖，鈣質膠結，屬堅硬巖石類，周期來壓不明顯。直接底板為泥巖及沙質泥巖，一般為0～5m，有底鼓現象，老底為薄～中厚層狀石英細砂巖，屬堅硬巖石類。
礦井相對瓦斯涌出量43.74m3／t，相對CO2涌出量23. 4m3／t，為煤與瓦斯突出礦井，煤塵無爆炸性，煤層為不易自燃煤層。
2、礦井生產系統
礦井采用斜井開拓，主井井口標高為+137.654m，落底±0m水平，副井井口標高+148.855m，落底±0m水平，風井井口標高為+152.188m，落底+40m水平。
±0m水平分東、西兩翼布置，東翼開采±0m～+40m水平；西翼開采±0m～-100m水平，分3個采區布置，即21采區、23采區、25采區，其中21采區軌道上山已落底到-100m水平，23采區、25采區軌道上山均落底在-50m水平。主要運輸巷及回風巷均布置在煤層底板巖石中。礦井現在主要生產水平為±0m水平和-50m水平。礦井采煤方法為巷道式開采，回采工藝為電煤鉆打眼、放炮落煤，人工裝煤，木支架支護，全部陷落法管理頂板。
3、礦井通風系統
礦井采用中央邊界式通風方式、抽出式通風方法，主、副井進風，風井回風。風井安裝4-72-11№16B主要通風機兩臺（在用和備用各一臺），電動機功率均為30Kw，礦井反風方式采用反風道反風。主井進風749 m3/min，副井進風184.8 m3/min，風井總回風量為952.5 m3/min。
21采區與23采區由各采區軌道上山進風，共用25采區軌道上山回風，兩個采區都沒有專用回風巷，沒有實現采區分區通風。
礦井采、掘作業采用局部通風機壓入式通風。風筒為阻燃橡膠風筒，風筒直徑為φ300mm。
東一煤巷工作面的設計通風線路為主井——±0m西大巷——一石門——二石門——23采區石門——局部通風機——東一煤巷——（回風）——23軌道上山下段——25回風上山——±0m西翼總回風巷——風井（±0m西大巷二石門回風串入東一煤巷）。而實際上由于23軌道上山處于角聯風路上，±0m西大巷的通風設施不完善，在西大巷至總回風巷的聯絡巷風門只有1道正向風門，2道反向風門，在絞車房至總回風巷的巷道里只安裝了1道正向調節風門，都沒有連鎖裝置，風門質量差，漏風嚴重，±0m水平回風段風阻減少；6月中旬開始，由于25回風上山部分巷道垮塌，-50m水平回風段風阻增大，導致23軌道上山通風系統紊亂，東一煤巷乏風到軌道上山后，其風流方向和風量都不穩定，部分乏風流向-50m下車場，部分沿軌道上山流向23采區上部車場及絞車房。6月28日至7月2日，礦井停止了西二煤巷作業，安排作業人員修理了垮塌的-50m回風巷，但修理未達到原來的巷道斷面規格，23采區軌道上山上段風流仍然反向。
4、礦井供電系統
礦井采用雙回路供電，井下由380V雙回路供電,采用兩趟U-1000 3×70+1×25型橡套電纜，向井下±0m水平中央變電所及中央泵房供電，再由變電所向井下各采區供電。
5、礦井災害防治情況
1）礦井安全監控系統
礦井安裝KJ90型礦井安全監控系統，配置1臺主機，打印機已壞，不能打印監控日報表。
西翼4個甲烷傳感器分別安裝在±0m西運輸巷、±0m水平回風巷、-50m水平運輸大巷（2個）； ±0m西運輸巷與±0m水平回風巷之間安裝風門一組,有一個風門開關傳感器；井下沒有安裝局部通風機開停傳感器。23軌道上山東一煤巷風流、回風流（23軌道上山）中都沒有安裝甲烷傳感器和瓦斯、電閉鎖裝置。
2）防突管理
煤礦設有防突管理機構，礦長李志軍任組長，安全副礦長、生產副礦長、技術負責人為副組長。
礦井沒有建立地面瓦斯抽放系統，23采區沒有建立移動式瓦斯抽放系統，煤礦井下沒有使用瓦斯突出危險性檢測預測預報解析儀和防突鉆機，沒有實行“先抽后掘、先抽后采”，沒有對作業地點突出危險性進行預測預報、也沒有采取防治突出的安全措施。
3）通風、瓦斯管理
礦井有一名兼職的測風工（肖維平），但是礦井測風不正常，6月份只在中旬測了一次，而且只是對主要進風大巷和風井進行了風量測定，沒有按規定對各采區和采、掘工作面等用風地點進行風量測定，沒有及時發現23軌道上山風流方向和風量不穩定的重大事故隱患。
煤礦沒有按規定在每個有突出危險的采掘工作面配備專職瓦斯檢查員，每班安排值班長兼任瓦斯檢查員、負責分管區域內的瓦斯檢查。
6、事故發生前礦井的生產狀況
礦井受冰災影響較大，井下巷道直至2008年5月中旬才基本修理完。5月13日，煤礦主要股東李金福、李志軍等人與煤礦安全生產管理人員開會決定老井進行殘采、復采。礦井在2008年5月和6月分別生產原煤700噸和470噸。
7、事故地點概況
23軌道上山上部車場為±0m標高，落底-50m水平，傾角280，長度106m，上段布置在6煤底板，采用半圓拱料石砌碹支護，-20m以下區段布置在6煤煤層中，由于受采動影響，巷道來壓，煤礦組織了巷道修理，改用梯形木棚支護。
23軌道上山東一煤巷在23軌道上山-13m標高處開門，該處為一分層掘進。東一煤巷工作面由生產副礦長周小平指揮開門，于2008年6月21日開始施工，施工前沒有編制施工組織設計和作業規程。到事故發生前共掘進16m。工作面支護形式為木棚支護，施工工藝采用電煤鉆打眼，爆破掘進。東一煤巷原采用2.2KW局部通風機壓入式通風，局部通風機安裝在23軌道上山距開門地點15m處巷道右幫上,因局部通風機風量小,工作面瓦斯無法及時排出,7月1日中班生產副礦長周小平安排將局部通風機換成了11KW的，安裝在23采區上部車場,風筒為φ300mm抗阻燃橡膠風筒，±0m西大巷二石門回風串入該工作面，局部通風機沒有實行“三專”供電，沒有安裝風、電閉鎖和瓦斯、電閉鎖裝置。7月2日早上的調度會上，生產副礦長周小平布置東一煤巷工作面由放出班炮改為放進班炮。
西二煤巷布置在距23軌道上山下部車場起坡點1m處，于6月20日開門施工，梯形木棚支護，到7月3日已做了15m，7月3日早班開始安排清理垱頭垮塌的煤炭。
7月3日早班，東一煤巷和西二煤巷值班長兼瓦斯檢查員何佑祥在東一煤巷工作面放炮后檢查工作面CH4有8.5%，凌晨4時30分在東一煤巷開門處檢查CH4有1.2%，工作面CH4只有0.9%，工作面開始作業，西二煤巷工作面作業人員進入工作面修理、架棚，但是煤礦沒有停止作業、沒有組織查明瓦斯超限的原因。出井后，何佑祥告訴準備下井的周小平、丁炎軍等人，23軌道上山東一煤巷打點的電鈴聲音太小，發信號時發出“吱吱的響聲”，估計是接觸不良，要去檢修一下。
三、事故發生經過及搶救情況
2008年7月3日中班調度會上生產副礦長周小平布置23軌道上山東一煤巷放進班炮，西二煤巷要等東一煤巷放完炮才能進去作業。當班老井有7個作業地點，入井作業人員51人，即：±0m水平車場有2個運輸工、2個釘道工；±0m水平東八石門8人；東翼+40m水平回風巷4人；±0m水平西一石門4人；±0m水平西二石門9人；21采區-50m水平一石門6人；23軌道上山有東一煤巷、西二煤巷的值班長唐四仔（又名唐開紅），東一煤巷的大工王三仔、小工劉禮春和蔣加杰等3人，西二煤巷有大工姜康垂、彭家蘭，小工楊小進、安富軍、夏祥愛等5人； 23采區上車場有掛鉤工雷翔飛，電車司機王外生，絞車司機曹石頭；23軌道上山有電工丁炎軍；事故發生時周小平、張平生、肖維平等3人在±0m水平西三石門開門處。
8時30分，值班長兼安全員、瓦斯檢查員唐四仔以及東一煤巷、西二煤巷的8名作業人員一起下井，東一煤巷作業人員到工作面打眼裝藥后于9時30分到上部車場放炮，放炮后西二煤巷作業人員沿軌道上山往下進入作業地點。
9時30分電工丁炎軍到23采區上部車場更換局部通風機開關電纜， 10點多鐘換好電纜后，丁炎軍在沒有制定安全技術措施、沒有檢查瓦斯、沒有切斷電源、沒有撤出作業人員的情況下直接啟動了局部通風機，采用“一風吹”的方式排放瓦斯。
接著丁炎軍在沒有和絞車司機聯系的情況下，到23軌道上山-13m打點處檢修信號電鈴。丁炎軍打開電鈴端蓋后發現電鈴需要停電修理，在沒有將電鈴端蓋擰上螺栓的情況下直接去上車場去斷信號開關的電；10時30分，丁炎軍沿軌道上山走了10來米后，下車場西二煤巷小工楊小進打點提煤，絞車司機曹石頭開動絞車。站在軌道上山-13m信號硐室的唐四仔看到絞車道有人在行走，便打電鈴想要絞車停下來，電鈴按鈕產生火花引爆了巷道中積聚的瓦斯。
23采區西二煤巷的5名作業人員在瓦斯爆炸后馬上撤離至21采區井底車場，但均不同程度的受傷；在±0西三石門開門處的生產副礦長周小平等人意識到發生事故了，馬上趕往23絞車房將受傷的絞車司機曹石頭救到安全地點，并安排人員向地面匯報。
地面調度室接到事故電話后，一方面組織本礦職工到23采區上車場查看，一方面向政府及有關部門匯報。
接到事故報告后，蘇仙區委、區政府迅速組織相關部門負責人趕到現場，成立了事故救援指揮部，組織事故救援。
2008年7月3日10時45分，永興縣礦山救護隊接到郴州市莊門煤礦瓦斯爆炸事故召請電話，11時45分到達老井井口，并下井將23采區上部車場的2名遇難者及軌道上山死亡的丁炎軍運至主井井底，但東一煤巷的4名作業人員下落不明。資興礦業集團公司救護消防大隊于7月3日14時趕到礦區指揮部。經過3天的事故救援，于7月6日16時10分將4名被困人員救出，但均已死亡。至此，搶險工作全部結束。
四、人員傷亡及直接經濟損失
本次事故造成7人死亡，1人重傷（詳見附件3），直接經濟損失332.2萬元（詳見附件4）。
五、事故性質及原因
（一）直接原因
1、該礦為煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量為43.74m3/t,東一煤巷工作面為一分層掘進，在沒有采取瓦斯抽放的措施，工作面瓦斯涌出量大。工作面放炮后，煤體涌出大量瓦斯，由于停風半個小時而未及時排出；局部通風機恢復通風后，違章采用“一風吹”的方式排放瓦斯，造成工作面的瓦斯短時間內積聚在23軌道上山東一煤巷開門口附近，并達到爆炸濃度。東一煤巷回風流中未安裝甲烷傳感器，沒有實行瓦斯、電閉鎖，瓦斯超限后不能自動切斷電鈴電源。
2、電工丁炎軍違章帶電檢修電鈴，作業人員唐四仔啟動嚴重失爆的電鈴按鈕產生電火花引爆了瓦斯。
（二）間接原因
1、煤礦違反省政府13號明電和監察監管指令，安全生產許可證被暫扣，未及時消除重大事故隱患，違法、違規組織生產。
2、礦井生產安全管理混亂。
1）安全管理機構不健全，安全生產責任制落實不到位。技改井和老井沒有統一的安全生產管理機構，老井沒有專職安全負責人；兼職老井安全負責人擅自離崗期間，煤礦沒有指定其他人員負責；煤礦由值班長負責現場安全管理，沒有配備專職安全檢查員。
2）技術管理混亂：東一煤巷施工前沒有編制施工組織設計和作業規程；采掘工程布置不合理，在角聯通風巷道中布置采掘工作面。
3）通風管理混亂：23軌道上山處于角聯風路上，通風系統不穩定，工作面瓦斯無法有效、及時排至總回風巷；23采區沒有專用回風巷；礦井通風設施管理不到位，通風設施質量差，主要風門沒有按規定建雙道正、反風門；未嚴格執行測風制度，未對采區和采、掘工作面進行風量測定，沒有及時消除23軌道上山風流方向和風量不穩定的重大事故隱患。
4）瓦斯管理混亂：沒有在有突出危險的工作面配備專職瓦斯檢查員；工作面瓦斯超限后，沒有組織查明原因，沒有停止作業；沒有嚴格執行瓦斯檢查制度，工作面恢復通風前沒有按規定檢查瓦斯；瓦斯排放制度執行不嚴，恢復通風、排放瓦斯沒有制定專門安全技術措施，沒有管理人員現場指揮，沒有堅持“撤人、斷電、限量”的原則；礦井安全監控系統不完善。
5）煤礦安全投入不足：沒有建立瓦斯抽放系統，瓦斯傳感器配備不足，風、電閉鎖和瓦斯、電閉鎖裝置缺乏，采區沒有專用回風巷。
6）煤礦對從業人員的安全教育、培訓不到位，井下作業人員素質低下，違章作業現象嚴重：瓦斯超限作業，工作面停風后作業人員未按規定撤至安全區域，電工帶電作業，隨意停開局部通風機，作業人員在軌道上山作業前未與絞車司機聯系。
3、安全監管不到位。該礦的駐礦安監員未能履行政府部門賦予的監管職責，事故發生前擅自離崗。蘇仙區煤管辦、崗腳鄉未采取有效措施予以制止該礦違法組織生產行為，對該礦存在的重大事故隱患沒有督促落實整改到位。
三）事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
六、事故防范和整改措施
1、蘇仙區和崗腳鄉人民政府要切實加強安全監管隊伍建設，加強對停產整頓礦井的管理。完善安全監管機構，強化安全監管力度；要落實停產整頓礦井監管責任制，監管部門必須督促指導煤礦按整改方案進行整改，杜絕借維修之名違法組織生產的違法行為；駐礦安監員不得兼職煤礦安全、生產管理工作，規范安監員工作行為，定期考核，達不到要求的及時更換。
2、要嚴格按省政府13號明電要求，3萬噸及以下的技改礦井的技改工作必須在2008年年底完成；停產整頓礦井必須有整改方案，做到一礦一策，整改方案要有針對性、有可操作性；對沒有完成技術改造設計和安全專篇的要限期完成并報批，已經批復了的嚴格按設計和專篇施工；技改期間不得組織生產，蘇仙區人民政府要采取強制手段對違法組織生產的煤礦予以關閉。
3、煤礦企業要建立健全安全管理機構和安全生產責任制，加大安全投入，嚴格執行領導干部跟班下井和隱患排查與報告制度，發現隱患及時處理，加大安全投入，完善安全生產管理機構。
4、要嚴格電氣設備安全管理，定期全面檢查電氣設備完好狀態，嚴防失爆；安、拆電氣設備時必須先檢查瓦斯，嚴禁違章帶電作業。
5、要認真開展瓦斯治理整頓。要嚴格執行“先抽后采、監測監控、以風定產”瓦斯治理十二字方針；礦井必須有完整、獨立的通風系統；堅持測風制度；嚴格執行瓦斯檢查與管理的各項規章制度，配齊瓦斯檢查員，配足瓦斯檢測儀器，加強瓦斯檢查，嚴禁瓦斯超限作業，嚴格落實瓦斯排放制度；按要求建立礦井安全監控系統并保持正常運行；要建立瓦斯抽放系統，嚴格執行“四位一體”綜合防突措施。
6、要加強對從業人員的安全教育和培訓，提高從業人員的安全意識和安全技能。