一、事故概況

　　1、企業名稱：打鼓大灣煤礦。

　　2、企業性質：合伙企業。

　　3、事故時間：2010年1月19日14時。

　　4、事故地點： +206m北一石門。

　　5、事故類別：瓦斯爆炸事故。

　　6、事故傷亡情況：3人死亡。

　　7、直接經濟損失：134.41萬元。

　　二、事故單位概況

　�。ㄒ唬┟旱V概況

　　打鼓大灣煤礦位于臨武縣金江鎮溫泉村，由原打鼓大灣煤礦與唐沖煤礦整合而成，距臨武縣城26km。

　　煤礦依法取得了“五證一照”：采礦許可證證號為4300000820384，有效期是2008年8月至2009年8月；安全生產許可證證號為（湘）MK安許證字[2006]1956號，有效期是2006年8月1日至2009年8月1日；煤炭生產許可證證號為X181108053，有效期是2006年10月30日至2008年10月30日；煤礦2006年10月30日申辦了工商營業執照（注冊號為4300002201057）；礦長羅立民經培訓合格依法取得了礦長安全資格證（證號為第08143010001248號，有效期至2011年5月22日）和礦長資格證（證號：湘煤0502184，有效期至2010年12月10日）。

　　原打鼓大灣煤礦始建于2000年11月，設計生產能力為1萬噸/年，2005年經技改擴能達3萬噸/年，礦井為斜井開拓，有主井、風井兩個井筒，為合伙企業，主要合伙人有張維托、李秋開、羅立民等人；原唐沖煤礦建于1993年，1995年投產，設計生產能力為3萬噸/年，礦井為斜井開拓，有主井、風井、東風井等三個井筒，東風井與主井、風井還沒有貫通，為合伙企業，主要合伙人有唐孝會、羅國保等人。2007年11月1日兩礦簽訂整合協議，雙方各占股權的50%，2008年1月郴州市人民政府下發《關于對資興市七里鎮大樹煤礦等14個煤礦進行資源整合（第十一批）的決定》（郴政函〔2008〕4號），決定打鼓大灣煤礦和唐沖煤礦整合，保留打鼓大灣煤礦，原唐沖煤礦主井作為整合后主井，原唐沖煤礦東風井為北風井，原打鼓大灣煤礦風井為南風井，整合后擬改造生產能力6萬噸/年。技術改造工程由湖南第一工業設計研究院編制《技術改造初步設計》和《安全專篇》，郴州市煤炭局于2009年3月對《技術改造初步設計》進行批復（郴煤管字〔2009〕47號），郴州煤監分局于2009年6月對《安全專篇》進行批復（郴煤安監〔2009〕99號）。

　　目前煤礦尚在整合技改階段，還未竣工。北風井改造、風機安裝工程已經完成。南風井和主井井下技改工程均利用原有礦井生產系統。南風井井下布置了南運輸大巷，計劃與主井+160m南運輸大巷貫通，目前已經掘進200m。主井井下布置了+160m北運輸大巷和+206m北大巷，+160m北運輸大巷已經施工100m，與南風井南運輸大巷還相距170m；+206m北大巷計劃貫通北風井井底，已經施工400m，尚有100m工程未完成，為了加快技改進度，煤礦2009年7月決定+206m北大巷掘進矸石從唐沖風井提升，并且制訂了風井提升安全技術措施。由于郴州市啟動新一輪煤礦整頓關閉兼并重組整合工作，先后于2009年9月和12月對轄區內煤礦全面停產，煤礦停供炸藥，打鼓大灣煤礦停止了技改工程施工。

　　整合技改期間煤礦名義上設立統一的管理機構，實際主井和南風井沒有完全統一管理，除技改工程統一協調、技術工作統一管理外，兩井各自違法、違規組織原煤生產、并各自負責本礦井安全管理和煤炭銷售，財務單獨核算。

　　煤礦法人代表、礦長羅立民負責煤礦全面工作，以協調煤礦技改工程和主管南風井為主，不過問主井安全生產和井下煤巷工程部署情況；技術負責人張伯秋，負責煤礦技術工作。生產副礦長李順和只負責南風井生產、安全工作。

　　安全副礦長唐孝會（在煤礦投資30萬元）只負責主井全面工作；帶班長周世飛（在煤礦投資15萬元，沒有取得安全檢查員資格證和瓦斯檢查員操作證）下井帶班，負責主井井下煤巷現場安全生產管理，兼安全檢查和瓦斯檢查。主井技改和違法組織生產期間，礦井沒有機電負責人，也沒有配備專門電工。

　　礦井作業方式為“二•八”制，即二班作業，每班作業時間為8小時，作業時段為8時～24時。煤礦2010年1月恢復生產后采用一班作業制（12時～20時），安排采煤工作。礦井現有60名作業人員。

　�。ǘ�）礦井基本情況

　　1、礦井開采技術條件

　　打鼓大灣煤礦位于梅田礦區，處于向背斜構造帶，地層走向近南北，傾向南東-北西，傾角320-500，礦井內褶皺發育。礦區內含煤13層，可采煤層為11煤，11煤厚0-1.9m，平均厚0.97m，煤層頂板為深灰色粉砂巖，局部為細砂巖，底板為深灰色細粒砂巖，局部為粉砂巖或砂質泥巖。

　　根據湖南省煤炭工業局湘煤行[2009]26號，打鼓大灣煤礦相對瓦斯涌出量為20.7m3/t，為高瓦斯礦井。礦井開采的11煤無煤塵爆炸性危險，煤層屬不易自燃煤層。原唐沖煤礦瓦斯鑒定屬低瓦斯礦井。

　　2、礦井生產系統

　　礦井為斜井開拓，主斜井和唐沖風井都擔負礦井通風、提升、排矸及安全出口等功能；礦井技改水平為+206m和+160m水平，煤巷工作面布置在+206m水平。

　　目前采煤方法為巷道式開采，以掘代采�；夭晒に嚍槭宙�挖煤，人工裝煤，木支架支護，全部陷落法管理頂板。

　　3、礦井通風系統

　　由于整合技改工程尚未完成，主井、北風井和南風井均沒有相互貫通，礦井未形成獨立、完善的通風系統。主井區域、南風井區域在整合技改施工期間均利用原有礦井通風系統。

　　主井技改區域利用原唐沖煤礦通風系統，即主井進風、唐沖風井回風，風井安裝了1臺型號為BK-60-No9.0軸流式抽風機，電機功率11kw，風井總回風量577.08m3/min。

　　+206m北一石門2#探煤巷通風線路是：新鮮風由主井→+160m井底車場→南通風上山→+206m石門經局部通風機送風至+206m北一石門2#探煤巷，乏風經+206m北一石門→+206m 北回風巷→+206m井底→唐沖風井。

　　4、礦井供電系統

　　礦井主供電源取自金江鎮35/10KV變電站，接有2臺變壓器，其型號分別為S9-200KVA、S9-160KVA型，備用電源為1臺150KW柴油發電機。主井從地面沿主斜井鋪設2趟低壓380V回路電纜向井下供電。

　　5、礦井災害防治情況

　　1）礦井安全監控系統

　　煤礦安裝KJ95N型礦井安全監控系統，瓦斯傳感器配備不足，只是在南風井井下施工地點和總回風巷安裝了4個瓦斯傳感器，主井井下各工作面均沒有按規定安裝瓦斯傳感器。

　　2）通風、瓦斯管理

　　煤礦沒有專門通風管理機構，也沒有通風專業人員，井下工作面沒有安排測風。

　　主井技改區域配備2臺光學瓦斯檢查儀，1臺便攜式瓦斯報警儀；沒有專職瓦斯檢查員，由帶班長周世飛兼任井下瓦斯檢查工作；兼職瓦斯檢查員沒有嚴格執行瓦斯檢查制度，空班、漏檢現象嚴重，北一石門沒有瓦斯檢查牌板、沒有檢查記錄，北三石門1月18日、19日未檢查瓦斯，礦井也沒有瓦斯日報表。

　　6、事故發生前礦井的生產狀況

　　煤礦在采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證等相關證照過期，技改工程尚未完成的情況下，于2009年7月在主井+206m水平區域內先后布置+206m北一、北二、北三、南一、南二石門探煤巷等煤巷工作面，違法、違規組織生產，煤、矸均從唐沖風井提升運到地面。

　　2009年12月，臨武縣煤炭局下達停止生產指令、金江鎮安監站將風井絞車上鎖后，煤礦拒不執行監管指令，于2010年1月9日私自將鎖絞車的鎖撬開，擅自恢復了井下采掘作業，開始違法、違規組織生產，至事故發生前共產煤200噸。為了防止被監管部門發現，煤礦另外買了一把鎖白天鎖住絞車，晚上打開絞車提升出煤，每天安排一班作業，作業人員一般中午下井，晚上出班。

　　7、事故地點概況

　　事故地點是+206m水平北一石門。該巷道從+206m北回風巷距主石門30m向西開門掘進，石門共掘進50m平巷和15m上山揭穿煤層后，在石門巷道20米處向北掘進5m平巷再次揭穿煤層。

　　工作面局部通風機為YBT-5.5型,采用φ200mm塑料管作導風筒，沒有安裝瓦斯、電閉鎖和風、電閉鎖，工作面煤電鉆在停風和瓦斯積聚的情況下無法自動切斷電源。工作面局部通風機沒有專用開關，和煤電鉆共用QBC815-60型開關，局部通風機和煤電鉆的供電動力電纜均為三芯電纜，不符合煤礦安全要求。煤電鉆電纜接線時沒有使用密封圈，只是將電纜用電膠布包扎之后，用一個橡皮套固定插入煤電鉆接線盒，煤電鉆失爆。煤電鉆電纜沒有按規定懸掛，而是隨意放置在地上。煤電鉆無綜合保護裝置。

　　2009年7月煤礦開始安排探煤工程，首先施工1#探煤巷，共掘進煤上山35m，掘進過程中在上山巷道安裝溜槽。由于炸藥停供，垱頭煤層變薄，該工作面于12月停止作業和供風，煤礦安排在巷道開門處設置了柵欄，但是沒有撤出工作面垱頭的煤電鉆，也沒有切斷煤電鉆的電源。

　　2010年1月13日開始安排+206水平北一石門2#探煤巷沿煤掘進，采用手鎬落煤。張伯秋在1#探煤巷側設置柵欄，但是柵欄設置不牢固，僅僅用一根橫木和幾塊豎著的木板互相靠住，沒有懸掛“禁止入內”警示牌，也沒有撤出工作面垱頭的煤電鉆和切斷煤電鉆的電源。2#探煤巷至事故發生前共掘進16m。

　�。ㄈ�）對打鼓大灣煤礦安全監管情況

　　1、監管體制

　　臨武縣人民政府成立了安全生產委員會，明確了各職能部門和鄉鎮的生產安全監管職責。臨武縣煤炭局負責全縣合法煤礦的監管，煤炭局實行安監人員分片監管，打鼓大灣煤礦聯礦監管人員為科員鄺德興。

　　金江鎮人民政府成立了以鎮長任組長的安全生產委員會，設立了安監組，負責全鎮十二個合法煤礦的日常安全監管工作。安監組分管鎮領導原為鎮人大主席羅勇，2009年9月金江鎮鎮政府領導班子調整，但沒有及時調整領導分工，沒有明確分管合法煤礦安全生產的鎮領導。金江鎮下設安監站，站長盧學文，安監站實行安監員聯礦負責制，聘用安監員黃國生負責聯系打鼓大灣煤礦。

　　2、監管情況

　　2009年9-12月份，按照郴州市委、市政府安排，臨武縣委、縣政府要求全縣所有煤礦停產。2009年12月15日，按照郴州市新一輪整頓關閉兼并重組整合的要求，金江鎮人民政府對全鎮煤礦再次下發了停工停產的通知，并于2009年12月24日安排鎮安監站對全鎮煤礦采取了絞車上鎖的強制措施，安排聯礦人員進行不定期巡查。鎮安監站在2010年1月10日、13日、16日對打鼓大灣煤礦進行巡查時，工作不過細，沒有認真檢查，沒有發現煤礦違法組織生產的跡象。

　　2009年11月26日縣煤炭局檢查時發現打鼓大灣煤礦在技改區域生產作業，下達了責令立即停止作業的監管指令。2009年12月15日，針對該礦的采礦許可證過期，縣煤炭局下達了責令該礦停止一切生產活動的通知。2010年1月4日、8日、18日煤炭局先后3次到該礦巡查，巡查工作不過細，沒有發現該礦違法組織生產的跡象。

　　三、事故發生經過及搶救情況

　　2010年1月19日主井安排四個煤掘工作面作業：即+206m北一石門2#探煤巷、+206m北三石門探煤巷、+206m南一石門探煤巷、+206m南二石門探煤巷。當班入井作業的人員有12人，當班帶班長為周世飛，作業人員入井前煤礦沒有組織召開班前安全會，沒有交待安全注意事項。

　　13時左右，作業人員先后入井。唐來拐、黃金紅、陳德福等三人到+206m北三石門探煤巷作業；袁紅星、袁根良、袁建新等三人到+206m南一石門探煤巷作業；李高華、黃星燦、肖治帥等三人到+206m南二石門探煤巷作業。由于+206m南一石門煤層賦存差，袁紅星等三人就合到+206m南二石門探煤巷作業。周開虎和周開照下井來到+206m北一石門2#探煤巷作業。

　　周開虎和周開照二人到工作面后，帶班長周世飛也來到該工作面。在沒有檢查瓦斯、沒有恢復通風的情況下，周開虎和周開照拆開1#探煤巷柵欄，進入1#探煤巷準備把帶電的煤電鉆拖出來，周世飛既沒有檢查柵欄處和盲巷內瓦斯情況，也沒有制止作業人員拆開柵欄、進入盲巷等違章行為。周開虎等二人將煤電鉆拖到平巷后，由于電纜被上山溜槽卡住，周開照返回去看怎么回事。14時，周開照剛到電纜被卡住的地方時，周開虎強行拖動煤電鉆導致電纜接頭短路，短路火花引爆巷道內積聚的瓦斯，致使盲巷內的周開虎、周開照以及柵欄處的帶班長周世飛三人當場死亡。

　　爆炸沖擊波將風井風門沖開，在主井工業廣場的張伯秋聽到風門“砰”的一聲大響，意識到井下可能出事了，立即和唐孝會換好衣服帶上自救器、瓦檢儀從主井下去到達事故地點，張伯秋檢查+206m北一石門巷道口瓦斯濃度為9%。二人立即組織人員進行搶救，先后發現周世飛、周開虎、周開照等三人，三人均已遇難，周開虎手里還握著沒有電纜的煤電鉆。18時，三名遇難者從風井底用礦車提升到地面。到此，事故搶救工作結束。

　　事故發生后，唐孝會等人沒有立即向礦長羅立民報告，1月20日上午，煤礦一投資人李仁義打電話向羅立民報告事故，羅立民隨即向金江鎮安監站報告事故。

　　四、人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故造成3人死亡（詳見附件3），直接經濟損失134.41萬元（詳見附件4）。

　　五、事故性質和原因

　　（一）直接原因

　　1、+206m北一石門及1#探煤巷長期停工停風，瓦斯積聚，濃度達到瓦斯爆炸范圍。

　　2、作業人員在沒有檢查瓦斯的情況下違章進入盲巷，強行拖動帶電、失爆的煤電鉆，電纜接頭短路火花引爆了瓦斯，造成北一石門內3名作業人員死亡。

　　（二）間接原因

　　1、煤礦在相關證照過期、監管部門下達停產指令后，借整合技改之名違法、違規組織生產，2010年違法生產原煤200噸。

　　2、煤礦生產安全管理混亂。

　　1）煤礦安全管理機構不健全，安全生產責任制落實不到位。煤礦整合技改期間主井和南風井安全生產沒有實行統一管理，礦長不過問主井煤巷工程部署和生產情況；礦井沒有機電負責人和通風負責人，沒有專職電工和通風工；煤礦由帶班長負責現場安全管理，沒有配備專職安全檢查員；帶班長沒有制止作業人員違章進入盲巷帶電搬運煤電鉆。

　　2）礦井通風管理混亂：礦井技改工程沒有完成，沒有獨立、完善的通風系統；盲巷管理不到位，北一石門1#探煤巷柵欄內帶電的煤電鉆沒有按規定撤出；柵欄設置不牢固，沒有懸掛警示牌板；北一石門沒有按規定安裝風、電閉鎖和瓦斯、電閉鎖裝置。

　　3）礦井瓦斯管理混亂：礦井沒有配備專職瓦斯檢查員，由帶班長兼職檢查瓦斯；帶班長沒有按規定檢查北一石門1#探煤巷柵欄處瓦斯；礦井井下各工作面都沒有安裝瓦斯傳感器；當班各作業工作面都沒有作業人員攜帶便攜式瓦斯檢測報警儀。

　　4）礦井機電管理混亂：北一石門局部通風機沒有使用專用開關；煤電鉆沒有安裝綜合保護裝置；使用三芯電纜作為煤電鉆動力電纜；煤電鉆失爆，接線未使用密封圈；煤電鉆電纜沒有按規定懸掛。

　　5）煤礦安全投入不足：瓦斯傳感器、便攜式瓦斯檢測報警儀配備不足；風、電閉鎖和瓦斯、電閉鎖裝置缺乏；使用非阻燃的塑料管作為導風筒。

　　6）煤礦對從業人員的安全教育、培訓不到位，井下作業人員素質低下，違章作業現象嚴重：兼職安全檢查員、瓦斯檢查員未經培訓，無證上崗；作業人員入井前煤礦沒有組織召開班前安全會，沒有交待安全注意事項；作業人員違章拆開柵欄進入盲巷，帶電搬運煤電鉆。

　　3、臨武縣煤炭局和金江鎮安監站聯礦人員巡查工作不過細，沒有及時發現煤礦違法組織生產的跡象。

　　三）事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、臨武縣和金江鎮人民政府及相關職能部門要認真吸取事故教訓，配齊安全生產管理人員，切實加強安全監管隊伍建設。要加大對煤礦企業的督促檢查力度，明確轄區內重點監控區域、煤礦和部位。對存在重大隱患的，要依法責令其停產整頓。要把建立健全煤礦安全生產責任制、嚴格執行礦領導下井跟班和隱患排查與報告制度作為日常監管的重要內容加以落實。

　　2、進一步規范煤礦資源整合和技改擴能設計和施工工作，杜絕假整合、假關閉、假技改、超深越界開采等“三假一超”違法行為和無證開采的非法行為。切實加強對整合技改、停產整頓礦井的管理，掛牌公示依法批準的井筒名稱、井筒數量及其用途，設計不被利用的井筒依法關閉到位。嚴禁被整合礦井和暫扣證煤礦違法違規生產，對不具備安全生產條件擅自組織生產的，要依法予以查處，取消其整合資格，直至關閉礦井。

　　3、督促轄區內煤礦企業建立健全安全管理機構和安全生產責任制，加大安全投入，完善安全生產管理機構，嚴格執行領導干部跟班下井和隱患排查與報告制度，發現隱患及時處理，要加強對從業人員的安全教育和培訓，提高從業人員的安全意識和安全技能。

　　4、要全面深化瓦斯治理工作，加強通風、瓦斯管理。必須形成完善的獨立通風系統，嚴禁不合理串聯通風；要確保采掘工作面風量充足、系統穩定，加強盲巷管理；對于高瓦斯采掘工作面，在瓦斯治理上更要堅持源頭治理、抽采達標，堅決做到不安全不生產；完善瓦斯管理制度，嚴格落實瓦斯檢查和排放制度，配齊瓦斯檢查員，配備瓦斯檢測儀器；按要求安裝礦井安全監控系統，確保系統正常運轉，自動報警和斷電功能完好，所有工作面必須安裝好瓦斯傳感器。

　　5、加強機電設備管理。煤礦企業必須明確機電負責人，定期組織電氣設備完好檢查，嚴防電氣設備失爆，嚴禁使用非煤礦許用設備，保證設備性能可靠；掘進通風必須安裝“三專兩閉鎖”；嚴禁帶電搬運和檢修電氣設備；加強供電系統管理，確保供電系統的穩定性和安全性；完善“三大保護裝置”。

　　6、嚴格落實安全生產隱患排查治理主體責任，全面深入排查治理煤礦各生產系統、各環節存在的隱患，特別要加大對煤礦“一通三防”、煤與瓦斯突出及水害等隱患的排查治理力度，重大隱患要實行掛牌督辦制度。對排查出的安全生產隱患，要明確責任、措施、期限、資金等，徹底整改到位，做到排查不留死角、整治不留后患。