一、東源鄉(xiāng)石嶺花炮廠基本情況

　　東源鄉(xiāng)石嶺花炮廠位于江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣東源鄉(xiāng)石嶺村。石嶺村是個典型的山區(qū)貧困村，人均只有二分水田，農(nóng)民收入的渠道窄，群眾生活比較貧困。1986年，石嶺村村委會決定利用閑置的原石嶺小學(xué)作廠房，興辦村辦企業(yè)“東源石嶺鞭炮廠”。企業(yè)性質(zhì)為集體，企業(yè)負(fù)責(zé)人為當(dāng)時的村委會主任沈志明。

　　從1986～1995年期間，石嶺花炮廠先后采取聯(lián)營、承包和集體經(jīng)營等方式組織生產(chǎn)，均因經(jīng)營不善而時開時停。1996年經(jīng)村委會研究決定將該廠廠房（即被炸作坊，建筑面積約450平方米）和設(shè)備等以1．5萬元賣給原村委會主任的兒子沈生林，同年原村黨支部書記沈志明辭去村黨支部書記職務(wù)，與沈生林合伙辦廠，成為石嶺花炮廠合伙人和實際負(fù)責(zé)人之一。從1996年以來，該廠未再向石嶺村村委會繳納管理費，石嶺村村委會也不再干預(yù)該廠的生產(chǎn)經(jīng)營。但由于企業(yè)未申請辦理企業(yè)性質(zhì)變更手續(xù)，工商營業(yè)執(zhí)照上一直是村辦集體企業(yè)，企業(yè)法人代表一直是沈志明。

　　該廠開業(yè)登記時，注冊資金5萬元，廠區(qū)占地面積2400平方米，建筑面積600平方米，從業(yè)人員20人，產(chǎn)品為加花鞭炮（俗稱大地紅），年生產(chǎn)能力1200箱。到事故發(fā)生前，因管理不善、交通不便、銷路不暢、成本過高等原因，企業(yè)以季節(jié)性生產(chǎn)為主，生產(chǎn)規(guī)模小，效益不好，年產(chǎn)量一直徘徊在300～400箱左右，從業(yè)人員一般為20～30人，多時達(dá)70～80人，產(chǎn)品主要銷往外省。

　　從企業(yè)開辦及演變過程看，石嶺花炮廠實際上是一家掛村辦集體企業(yè)牌子，實為私人合伙的作坊式企業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2000年3月初，石嶺花炮廠獲得外省一批大規(guī)格爆竹（屬國家明令禁止生產(chǎn)的品種）的生產(chǎn)訂單，要求在3月16日前交貨。為趕任務(wù)，從3月4日起，業(yè)主采取增加工費（每盤插引線由3．5分錢提高到5分錢）和付現(xiàn)金等方法，吸引部分村民到作坊務(wù)工。3月11日慘案發(fā)生當(dāng)天是星期六，學(xué)生不上課，一些村民便帶來子女和弟妹幫助插引線（一種將導(dǎo)火線插入半成品爆竹的簡單手工勞動）。這天正好下雨，部分來領(lǐng)料回家加工半成品的村民也滯留在作坊里做事，以致當(dāng)天人數(shù)達(dá)到86人。由于生產(chǎn)的大規(guī)格爆竹用藥量及氯酸鉀含量嚴(yán)重超標(biāo)，整個作坊當(dāng)日存放的成品、半成品及原材料火藥量共81千克。在生產(chǎn)過程中，配藥工李華違反操作規(guī)程，造成火藥摩擦起火，引起爆炸，引發(fā)周圍堆放的大量爆竹接連4次爆炸，導(dǎo)致作坊主體及相鄰一間民房的一半倒塌，造成33人死亡（現(xiàn)場死亡27人，送醫(yī)院途中死亡3人，在醫(yī)院搶救無效死亡3人）、12人受傷的特大傷亡事故。

　　在33名死亡者中，男性12人，女性21人。一家2人同時遇難的有4戶，一家3人同時遇難的有3戶。年齡最大的49歲，最小的8歲。中小學(xué)生13人，不在校的未成年人2人（不屬于童工范圍），本村打工人員18人。

　　事故中死亡的13名在校學(xué)生中，男生3人，女生10人。4名為東源鄉(xiāng)小枧中學(xué)初一學(xué)生；9名為石嶺小學(xué)學(xué)生。13名學(xué)生中，有6人是隨父母或姐姐來插引線的；1人是來領(lǐng)料準(zhǔn)備回家加工的；1人是隨同學(xué)來插引線的；1人是獨自來插引線的；3人是在作坊內(nèi)逗留、玩耍的；1人是在作坊外聽到爆炸后跑進作坊找父親而遇難的。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1．違章操作。配藥工李華在配藥時急于趕任務(wù)，違反操作規(guī)程，磨擦起火引起火藥爆炸。根據(jù)清理現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)的5個炸點、死者尸體和爆炸物的飛散方向及墻體倒向認(rèn)定，首先是李華在操作時引起爆炸（藥量約10千克），爆炸后產(chǎn)生的沖擊波火焰將靠近廳堂的墻體擊穿，引發(fā)正廳西側(cè)存放的300余盤特裝大地紅半成品（藥量約11千克）和東側(cè)存放的5000個大爆竹等4處（藥量約60千克）爆炸。李華違章操作是這起事故的直接肇事原因。

　　2．非法生產(chǎn)。石嶺花炮廠未向任何管理機關(guān)報告，非法生產(chǎn)違反國家標(biāo)準(zhǔn)和國家明令禁止的產(chǎn)品。該廠一般是生產(chǎn)34mm×7．5mm、35mm×6．5mm的大地紅爆竹。從今年3月4日開始，該廠突擊批量生產(chǎn)120mm×35mm、150mm×40mm、200mm×45mm、250mm×50mm等4種規(guī)格的大爆竹，其產(chǎn)品配方未經(jīng)公安部門審查批準(zhǔn)；用藥量高達(dá)12．64克／個，為標(biāo)準(zhǔn)0．05克／個的252．8倍；氯酸鉀含量高達(dá)42．9％，為標(biāo)準(zhǔn)20％的2倍多，大大增加了藥料的沖擊感度和摩擦感度。這些非法產(chǎn)品在發(fā)生事故時致使爆炸力猛烈集中，造成作坊倒塌，人員傷亡慘重，是這起事故的主要直接原因。

　　3．違章指揮。業(yè)主非法趕制國家明令禁止的爆竹產(chǎn)品，不但未高度重視安全問題，反而違章指揮，強令冒險生產(chǎn)。組織從業(yè)人員在危險廠房內(nèi)冒險生產(chǎn)，平時只有20多人干活的作坊，事發(fā)當(dāng)天達(dá)到86人。在生產(chǎn)現(xiàn)場超量存儲、混亂堆放原材料、半成品、成品，僅34mm×7．5mm、35mm×6．5mm規(guī)格和4種違禁規(guī)格爆竹成品、半成品就達(dá)200多件。以致一處爆炸而引發(fā)多處相繼爆炸。這是擴大事故損失的重要直接原因。

　　4．違規(guī)布局。1996年業(yè)主合伙辦廠時，已不具備基本的安全生產(chǎn)條件。經(jīng)過10多年的變化，作坊所在地由原來的村旁發(fā)展成為石嶺村村民居住區(qū)較中心的位置。作坊為建國前土木結(jié)構(gòu)民居式建筑，陳舊、狹窄、擁擠，不符合“危險品廠房結(jié)構(gòu)造型和結(jié)構(gòu)”的規(guī)定，安全窗、安全出口等根本無法達(dá)到安全疏散的要求。廠房連片，各有藥工序、庫房布局不合理，特別是配藥等危險工序與人員密集型的插引線工序混雜在一起，集中在450平方米的場地內(nèi)，嚴(yán)重違反國家規(guī)定“小區(qū)布置、小型分散、庫房分離、操作隔開”的原則。這是造成這起事故的必然直接原因。

　　（二）間接原因

　　1．企業(yè)管理混亂。石嶺花炮廠從開辦以來，沒有認(rèn)真執(zhí)行國家關(guān)于安全生產(chǎn)和煙花爆竹生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，沒有制定安全生產(chǎn)管理、安全技術(shù)管理等規(guī)章制度和操作規(guī)程；沒有建立安全管理機構(gòu)、安全崗位責(zé)任制、安全生產(chǎn)目標(biāo)考核制；沒有配備專職安全檢查人員；沒有開展任何形式的安全檢查；從未組織從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)。作坊墻壁上雖貼了一張“不準(zhǔn)吸煙、不準(zhǔn)帶小孩入廠、不準(zhǔn)穿硬底鞋上班”的標(biāo)語，但根本沒執(zhí)行。1998～1999年，有關(guān)部門數(shù)次到該企業(yè)進行安全生產(chǎn)檢查，3次下達(dá)事故隱患整改通知書，但該廠置若罔聞，從未進行認(rèn)真整改，以致釀成這起特大爆炸事故。

　　2．村委會放棄管理。石嶺村歷屆黨支部、村委會對該廠安全生產(chǎn)隱患一直視而不見，放任自流。村委會現(xiàn)任班子沒有明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒有把安全生產(chǎn)工作列入村委會工作的重要議事日程，未開展安全生產(chǎn)的各項工作。對石嶺花炮廠這樣一個不符合安全生產(chǎn)條件、內(nèi)部管理混亂、可能危及村民生命財產(chǎn)安全的重大隱患沒有引起重視，不聞不問，沒有實施具體的監(jiān)督和管理，對企業(yè)用工和村民進廠從業(yè)缺乏必要的管理和安全教育。

　　3．鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)政府疏于管理。東源鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)政府沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和國家關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，安全意識淡薄。1998～1999年，鄉(xiāng)黨政班子一共召開了48次會議，除兩次將調(diào)整安全生產(chǎn)委員會成員作為一項議程外，沒有專題研究過安全生產(chǎn)問題。鄉(xiāng)政府從來沒有制定過成文的安全生產(chǎn)制度。對上栗縣政府等上級機關(guān)和部門關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查的工作部署沒有認(rèn)真落到實處。在對石嶺村下達(dá)工業(yè)企業(yè)（包括個體私營企業(yè)）生產(chǎn)任務(wù)時，對安全生產(chǎn)沒有提出具體的考核目標(biāo)。代表鄉(xiāng)政府行使企業(yè)管理職能的鄉(xiāng)工業(yè)辦公室，1999年5月和10月先后2次對石嶺花炮廠進行了安全生產(chǎn)檢查，下達(dá)了安全生產(chǎn)整改通知，但事后不督促、不復(fù)查、不落實整改工作，致使石嶺花炮廠這樣一個事故隱患嚴(yán)重的企業(yè)得以長期生產(chǎn)。

　　4．有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不到位。

　　（1）上栗縣花炮局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理局未能履行行業(yè)管理職責(zé)。縣花炮局和縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為行業(yè)主管部門，在兩局的工作職責(zé)上都有負(fù)責(zé)行業(yè)管理的內(nèi)容，但在具體職責(zé)分工上不明確，工作有交叉，對像石嶺花炮廠這樣不具備基本安全生產(chǎn)條件、缺乏完善的安全技術(shù)措施和安全生產(chǎn)管理制度的企業(yè)，缺乏必要的管理手段，對石嶺花炮廠嚴(yán)重違反國家有關(guān)規(guī)定，違章、違規(guī)、違法生產(chǎn)經(jīng)營，沒有實施有效的行業(yè)監(jiān)督管理。

　　（2）上栗縣公安部門監(jiān)督不嚴(yán)，檢查不力。縣公安局作為全縣民用爆炸物品的安全管理監(jiān)督部門，于1998年2月5日下發(fā)栗公發(fā)［1998］3號文件，要求2個月內(nèi)對花炮等行業(yè)全面換發(fā)爆炸物品生產(chǎn)、使用、銷售、儲存許可證，逾期不辦的予以吊銷。石嶺花炮廠未按規(guī)定前來辦理換證手續(xù)，但縣公安部門未及時采取措施。1998年9月，上栗縣政府組織安全大檢查，公安、消防部門參加了對石嶺花炮廠的檢查，并下達(dá)了停止生產(chǎn)的“危險隱患整改通知書”，但未及時認(rèn)真督促落實，使該企業(yè)在無《安全生產(chǎn)許可證》的情況下繼續(xù)非法生產(chǎn)。2000年1月，縣公安部門還為其發(fā)放了25張《爆炸物品運輸證》，并收取工本費、監(jiān)管費3072元。

　　東源鄉(xiāng)派出所作為縣公安局的派出機構(gòu)，對所轄地區(qū)有具體的監(jiān)督檢查職責(zé)。但該所對轄區(qū)內(nèi)的石嶺花炮廠落實上級有關(guān)規(guī)定的情況沒有實施嚴(yán)格的監(jiān)督檢查，對該廠違規(guī)違法生產(chǎn)沒有采取有效措施制止。

　　（3）上栗縣工商部門對該企業(yè)沒有及時吊銷執(zhí)照。1998年9月上栗縣政府下發(fā)《關(guān)于對全縣鞭炮煙花（手工作坊）進行清理整頓的通知》，上栗縣工商局對其中“對全縣所有煙花鞭炮企業(yè)頒發(fā)的許可證（爆炸物品安全生產(chǎn)許可證、儲存證、銷售許可證）一律作廢，待本次整頓檢驗合格后，換發(fā)新證”的規(guī)定沒有引起重視，未能主動與當(dāng)?shù)毓�安機關(guān)聯(lián)系、了解石嶺花炮廠是否整頓檢驗合格及是否換發(fā)新證的情況，致使該企業(yè)在沒有換發(fā)新證時，營業(yè)執(zhí)照未被同時吊銷。同年9月全縣開展安全生產(chǎn)大檢查，縣工商局參加了對石嶺花炮廠的檢查，下達(dá)了停止生產(chǎn)的“危險隱患整改通知書”，明知該企業(yè)存在無證生產(chǎn)的情況，未采取吊銷營業(yè)執(zhí)照的措施，并仍然繼續(xù)為該企業(yè)年審營業(yè)執(zhí)照，使該企業(yè)在證照不全的情況下繼續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營。

　　福田工商所（管轄東源鄉(xiāng)等兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)）作為縣工商局的派出機構(gòu)，沒有落實上級的政策和決定，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的證照監(jiān)管流于形式，也沒有及時向上級部門匯報情況和提出查處建議。

　　（4）上栗縣稅務(wù)部門辦證與收稅手續(xù)有缺陷。1994～1999年，石嶺花炮廠未向國稅部門申辦稅務(wù)登記證，但該企業(yè)于1994年、1995年、1996年、2000年先后向上栗縣國稅局繳納稅金28800元（稅票8張）。1994年以來，石嶺花炮廠沒有到地稅部門申辦稅務(wù)登記證，但2000年1～3月，石嶺花炮廠先后向上栗縣地稅部門繳納稅金17520元（稅票9張）。2000年1月石嶺花炮廠向上栗縣國稅局福田分局申請辦理了稅務(wù)登記手續(xù)。上栗縣國稅局發(fā)給了稅務(wù)登記證，登記注冊類型是個體工商戶，與工商部門登記的該企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)為“集體”不相一致，存在與有關(guān)部門工作銜接不夠等問題。稅務(wù)部門與這起事故發(fā)生盡管沒有直接關(guān)系，但也暴露出了稅收征管方面存在的問題。

　　5．上栗縣政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。上栗縣政府在抓經(jīng)濟工作的同時，沒有對安全生產(chǎn)工作引起高度重視，沒有處理好安全生產(chǎn)與發(fā)展經(jīng)濟、安全生產(chǎn)與經(jīng)濟效益的關(guān)系。雖然在許多會議上強調(diào)了要抓好安全生產(chǎn)，并多次組織安全生產(chǎn)檢查，但工作落實不夠，監(jiān)督管理不嚴(yán)，尤其對煙花爆竹非主產(chǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的安全生產(chǎn)重視不夠，督促不力，對一些分散廠點違規(guī)違章操作監(jiān)管不嚴(yán)。1998年7月～1999年12月，縣政府先后組織了6次安全生產(chǎn)大檢查，僅有1次（1998年9月22日）檢查人員到了石嶺花炮廠，雖發(fā)現(xiàn)了重大事故隱患，并當(dāng)場下達(dá)了“危險隱患整改通知書”，但縣政府分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)聽取了檢查情況匯報后，沒有落實整改責(zé)任，沒有布置跟蹤檢查。縣政府負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　6．萍鄉(xiāng)市政府對安全生產(chǎn)工作抓得不細(xì)。“3·11”事故主要問題出在基層，但也反映了萍鄉(xiāng)市政府及其有關(guān)部門對安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)、工作不細(xì)、作風(fēng)不實的問題。作為煙花爆竹的主產(chǎn)區(qū)，萍鄉(xiāng)市政府對煙花爆竹的安全生產(chǎn)工作進行過部署和檢查，但沒有結(jié)合實際及時制定出有效的安全生產(chǎn)監(jiān)管辦法，未能有效促進相關(guān)管理部門之間的協(xié)調(diào)和銜接，抓安全生產(chǎn)在很大程度上依靠突擊性檢查，致使安全生產(chǎn)工作未能層層落到實處。萍鄉(xiāng)市政府負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。