案例

　　方某是某運輸公司內退職工，2002年6月，方某創辦了修理廠。同年9月27日下午，方某在拆除其廠門口房屋的過程中，不慎從二米多高的房頂跌落受傷，被送往醫院住院治療。10月31日治愈出院，共花醫療費用19242.17元。11月1日，方某兒子代其向市社會保險事業管理局申請報銷醫療費。方某兒子寫下了當時受傷原因：因市政府規劃城市綠化帶，需要拆兩米廠房，方某在拆除廠門口房屋時跌落傷。根據這份說明，社保局認為方某受傷應屬工傷范疇，不屬基本醫療保險基金支付范圍。建議方某向勞動行政部門申請工傷認定，在工傷認定結論不明確之前，暫不支付醫療費。2003年5月21日，方某向市人民法院提起行政訴訟，要求社保局支付醫療費。一審法院審理認為：被告江山社保局作為社會保險經辦機構，雖然不是確認工傷的法定部門，但對原告的醫藥費予以審查是否屬基本醫療報銷范圍，是其應盡的職責。原告認為自己受傷不構成工傷，但又拒絕向有關部門申請認定工傷，應當對該事實承擔舉證不能的法律后果，故原告雖然參加基本醫療保險，但要求被告支付其醫藥費的依據不足。6月24日，作出了一審判決：駁回原告的訴訟請求。原告不服，向衢州市中級人民法院上訴，二審法院審理認為：根據《企業職工工傷保險試行辦法》（勞部發[1996]266號）規定，上訴人的傷應為工傷。故被上訴人認為上訴人的傷系工傷屬于合理懷疑范圍之內，并非憑空想象。且根據有關規定，工傷不屬基本醫療保險基金支付范圍。故被上訴人在上訴人所受傷性質未確定之前，暫不向上訴人支付醫療費是正確的。同時根據上述法規規定，上訴人既是企業負責人又是受傷職工，應由企業、其本人或其親屬向勞動行政部門提出工傷待遇申請。上訴人提出應由被上訴人提起工傷認定和提供工傷確認依據的說法于法無據，不予采納。8月6日，二審法院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

　　評析

　　本案在一、二審中雙方爭議的焦點是：

　　一、基本醫療保險基金能否支付工傷醫藥費

　　原告認為，自己參加了基本醫療保險，依法應享受基本醫療保險待遇，被告應予報銷醫藥費。但根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》國發[1998-44號]第四條中“基本醫療保險基金專款專用”、《企業職工工傷保險試行辦法》（勞部發[1996-266號]第三十三條“工傷醫療費由工傷保險基金支付”的規定，被告對原告受傷是否屬工傷未經確認之前，暫不予支付醫療費有充足的法規依據。

　　二、方某所受傷是否為工傷

　　原告稱自己受傷不屬于工傷，理由一是拆除的廠門口的房屋是自己的廚房：二是原告是從事修理工作的，其拆房行為與工作無關。因此不能認為是工傷。但是，由于原告拆房是因為拆除部分廠房，而且原告不能排除該房屋是廠房的一部分或附屬物。因此根據《企業職工工傷保險試行辦法》（勞部發[1996]266號）第八條第（一）款規定，原告所受的傷應認定工傷范疇。

　　三、社保經辦機構是否有權提起工傷認定？

　　原告稱，被告認為原告受傷是工傷，應當提供工傷認定的依據，但是《企業職工工傷保險試行辦法》（勞部發[1996]266號）第十條明確規定了提供工傷認定主體，即提供工傷認定的只能是企業、工傷職工、其親屬或企業工會組織，社保機構無權提起工傷待遇認定申請。原告無論是作為企業負責人還是受傷職工，都應主動向勞動保障行政部門提出工傷認定。因此，原告認為被告應提供工傷認定依據的說法于法無據。

　　四、社保機構的行為有無不妥之處？

　　被告對原告的醫藥費進行審核，是被告作為社保經辦機構應盡的職責；根據原告的受傷原因，要求原告向勞動行政部門申請工傷認定，被告履行了告知的義務；在原告是否屬工傷未經確認之前，被告暫不支付醫療費，法律依據充分。因此被告行為 并無任何不當。

　　本案中原告為何一意孤行，堅持不向勞動行政部門提起工傷認定呢？究其原因是：原告創辦的私營企業，沒有參加工傷保險。因此原告不愿提起工傷認定，是想以此規避勞動行政部門的調查，繼續隱瞞不參加工傷保險的事實；同時又能以自己參加基本醫療保險為由，使自己在為企業工作中受傷的醫藥費得到報銷。但此次訴訟最終敗訴，也給原告一個深刻教訓，試圖鉆勞動保障法律法規政策空子，必將竹籃打水一場空。