人在導致發生事故的許多過程中，以及為了預防事故發生而采取的主要措施中都起著主導的作用。因此事故過程模型最重要的是能夠對人的活動和事故之間的聯系提供明確的指導。只有進行系統事故調查才能認識其間的聯系，并對企業的設計和安排、工人和管理者的訓練、選擇和能動性、對工作組織和管理安全制度以及在發生事故后出現的變化等方面作出預示。因此，事故的模擬是非常重要的。

　　一、Hale和Glendon模型

　�。�1）早期的事故模型

　　直到20世紀60年代，模擬人和組織因素對事故方面的影響模型還是相當簡單的。這些模型沒有詳細區分與事故有關的人為因素，僅僅是做了粗略的分組，如技能、個性因素、促動因素和疲乏等。把事故看作是沒有差別的問題，并尋求無差別的解決問題的方法。到70年代，有人發表了關于事故研究的文獻綜述。他們首先試圖進一步研究并提供能反映不同發生原因的事故分類基礎，但疏忽了在“人—技術—環境”系統中不同方面的相互聯系，他們用認知心理學方面的知識來制造模型。在模型中，提出人是作為信息加工者，通過察覺當時出現的危險和控制危險以對他們所處環境及其危害做出反應。在這些模型里，認為發生事故是由于在控制過程的不同部分出現失敗(疏忽)，是其中一個或多個控制步驟執行不當的原故。模型的側重點不是在責怪個人的失敗或失誤，而是認為問題的焦點是由于任務或系統中的操作要求與組織和產生這種操作的固有的方式之間不相匹配造成的。

　�。�2）人的操作模型

　　在早期的事故模型的基礎上，Hale和Glendon(1987)把這些模型與Ras-mussen、Reason的工作聯系起來，提出人的操作模型，人的操作行為分為三種處理水平：

　　a. 自動地、完全無意識地對常規狀況作出反應(技能性操作)；

　　b. 配合學過的規章，正確判斷現有的狀況(按規章進行的操作)；

　　c. 有意識地和費時地解決新情況下的問題(知識性操作)。

　　對操作進行控制的失敗情況在各級中表現不同，即從一個操作水平到另一個操作水平是不相同的。同樣，事故的類型以及用于控制事故的安全措施在各級也各不相同的。Hale和Glendon利用近期的研究提出了他們的改進模型，見圖3-6。圖3-6由許多元素組成并較好地說明了整個模型。

 
圖3-6 面臨危險時對個別問題的處理模式

　�。�3）與偏差模型的關聯

　　Hale和Glendon模型的起始點是關于危險如何發生在一個工地或系統中。他們認為危險總是存在的，但危險受大量預防事故的措施的控制。這些控制措施是與硬件(如設備和安全防護的設計)、人(如熟練的操作者)、方法(如預防維護)以及組織(如負責對主要安全任務的分配)有聯系。假如預先知道所有有關的危險和潛在的危害，同時對其預防措施也作了適當的設計和選擇時，就不會有危險出現。只要偏離了這些必要的正常狀態，就會使事故過程開始(這些偏差將在事故偏差的模型一節中詳細討論)。

　　人在系統中的任務是保證使預防事故發生的措施能發揮適當的作用，對待每一個偶然性的事件采取正確的方法，小心地使用安全設備，并進行必要的檢查和調整以避免發生偏差。人們有責任檢查和改正可能發生的偏差，也有責任使這個系統及其預防措施適應新的要求、新的危險和新的認識。在Hale和Glendon的模型里模擬了所有這些活動，并使其作為與危險有關的監測和控制的任務。

　　二、Hale和Glendon模型的意義

Hale和Glendon模型使人的活動的作用成為一種概念，即在控制危險中具有解決問題的任務。在圖3-7中對該任務的步驟作了總體的描述。

 
圖3-7 解決問題的循環圖

　　任務是一個尋找目標的過程，圖3-7設置的第一步是從設置標準開始。這些安全標準是工人為他們自己設置的，或者是由雇主、制造商或立法者設置的。該模型的優點不僅適用于個別面臨逼近的危險或將來的危險時的工人，也適用于工人群體、部門或組織，以便控制來自生產過程和工業中已存在的危險，以及將可能出現于新技術工藝或產品的設計階段的危險。因此，安全管理系統可以建造成始終與人的操作一致，使安全管理的設計者和評價者能適當集中地或能全面地觀察到一個組織中不同級別的相互關聯的任務(Hale等1994)。

　　通過把這些步驟應用到面臨危險的個人操作后，可得到圖3-8。

　　圖3-8中每一步的例子清楚地說明了個人的具體任務，正如上面提到的，某些危險水平在所有時間、所有的情況下都可能存在。問題是個別工人是否對那個危險有反應，這將部分地取決于危險怎樣持續性地存在，以及部分地取決于工人自己是否意識到這個危險和對這個危險接受水平的標準。比如當一臺機器意外地發紅和發熱，或者一個叉車的速度變得太快，或者有煙從門的下方逸出時，這時工人可能立即考慮到需要采取行動或者決定他們自己或其他某人能夠做些什么。在多數工業中，這種即時的臨近危險狀況是不多的。當其危險還未太逼近的時候，通常需要督促工人去控制危險。比如工人應該能識出機器的保護裝置有輕度耗損，而且有必要向上級報。也要認識到如果他們持續接觸一定噪聲水平若干年后，將會導致耳聾。設計者們應該預先考慮到在向新的工人推薦使用新產品時，有些使用方式可能對他們有危險。

 
圖3-8 面臨危險時的行動

　　為了做好這項工作，所有負責安全工作的人首先要考慮到危險是可能或將會存在�？紤]危險部分是由人的個性決定的，部分是由經驗決定的，也有可能是由于訓練和同事們或上級的鼓勵造成的。因為這些人教導他們考慮危險是在工業過程的設計和執行階段中要做的任務和方法中的一個明確的部分，而且這是由同事們和上級們肯定的和鼓勵他們去做的。其次，工人或監督者必須知道怎樣預先料到和識別這些危險信號。為了確保他們具有適當警覺的本領，他們必須熟悉如何認識潛在的事故情況，即能識別指示器和可能導致失控與發生損壞的指示標志。這也是要理解原因和作用關系的部分問題，如一個過程怎樣會失去控制、噪聲怎樣損害聽力或者管溝是怎么塌陷的、何時塌陷的等等。同樣重要的是產生一種不信任的態度，以致人們用懷疑的眼光來考慮工具、機器和系統有可能被誤用、可能發生故障或者顯示有超出設計者意料之外的特性和相互作用。這種態度與知識和理解合在一起，對于下一步也有幫助，即為了保證正�；顒�，要確信某些危險是可能存在的或者是嚴重的。

　　對某些有危險性的活動(人或物)給以必要的標志，這也部分地與人的個性有關。例如，某些人可能對技術問題感到悲觀。這種經驗還會很強烈地影響到工人，促使他們甚至向自己提出疑問，如問“過去是做了嗎?”或者問“在同樣危險水平工作多年一直沒有發生過事故嗎?”至于關于對危險的察覺，以及就危險問題進行交流或從事故及其發生的經驗得到的反饋去影響危險的企圖的研究結果。

　　盡管已經認識到某些活動是必要的，但可能由于許多原因，工人們對其毫無反應。比如，他們認為處于他們的地位不應該打擾其他人員的工作，他們不知道該做些什么，他們認為這個情況是不可改變的(這正是工業中的部分工作)，或者他們害怕由于報告一個潛在的問題而遭到報復。信任和對事故原因及其影響的認識，以及有關事故責任的歸屬和對事故的預防等在這里都是重要的。比如，若監督們認為事故的原因在很大程度上是由于那些粗心的和容易發生事故的工人所引起的，就不重視去查看他們自己應該做些什么工作，或者只是從他們那個部門除掉那些工人。實際上，有效的交流在調動和協調某些工人以使他們能夠和必須采取行動等步驟中也是極為重要的。

　　其余的步驟是如何掌握控制危險的知識以及采用適當活動所需要的技能，這些知識可通過訓練和經驗獲得。但好的設計會有更大的幫助，因為好的設計可以明顯地指出如何避開危險或保護自己，從而取得一定的效果。例如，通過一個緊急的停車或剎車，或一個避開的動作。好的信息來源，像操作手冊或計算機支持系統可幫助監督者們和工人們取得知識，而這些知識不是在日常的工作過程中可能得到的。

　　最后，技能和實踐可決定是否能夠使所需要的反應活動能夠精確地進行，并在適當的時機取得成功。但這出現了一個自相矛盾的問題，一旦人們有更多的提防和準備，以及有更可靠的裝備(硬件)后，則需用應急步驟的頻率就會更少，要求他們執行任務時所需支撐的技術水平也就會更艱難。

　　三、以技術、規章和知識為基礎的操作之間的聯系

　　Hale和Glendon模型中最后的成分，是與Reason和Rasmussen的工作相聯接的。在這個工作中，強調操作可以有意識地在三種不同的水平來控制，即技能性的、規章性的和知識性的。意思是指人在不同方面發揮的作用隨著不同類型和不同程度的干擾或失誤而變化，而這些失誤是由于外部信號或內部處理過程的失誤所造成的。

　　（1）技能性的。以技能為基礎的控制水平是高度可靠的。但當遇到干擾，或以另一個類似的常規行為去控制時也會失誤和犯失誤。該水平特別是與常規性操作有關，這包括對已知的危險信號自動(及時地遠距離)地做出反應。這種反應是人所共知的并經常遇到的，比如在削尖一把鑿刀時要使我們的手指遠離磨光的齒輪、駕駛車輛要保持它在路上行駛，或要低頭以避開一個朝向我們飛來的飛行物，這類反應是如此地主動，甚至工人可能都沒有意識到他們是在主動地控制危險。

　　（2）規章性的。以規章為基礎的控制水平是從廣泛已知的常規和規章中選擇一個適合于本狀況的條例作為行動準則。比如，為了關閉反應器，首先要選擇起始序列，以便一開始就關閉，要不然就會超壓。對酸作業工人要選擇正確的安全護目鏡(與接塵工人選擇用來防護粉塵的用具不同)�；蛘咭粋�經理需要對一個新廠進行全面的安全評價，而不是做一個短期的非正式的檢查。此處容易發生的失誤常常是由于沒有花費足夠的時間以致于與真實的情況需要不匹配。往往依靠期望，而不是客觀地去理解存在的狀況，或者失誤地用外來信息作出失誤的判斷。在Hale和Glendon的模型中，在這個水平的操作應特別注意檢查危險，同時要在類似的狀況下選擇正確的步驟。

　　（3）知識性的。以知識為基礎的控制水平只是用于預先沒有制定好的計劃，或沒有一個能應付正在發展著的狀況的方法。特別是在設計階段要識別新的危害或在安全監測期間監測到意想不到的問題，或對付某些意外緊急情況時，都需要用這種方法。這個水平的行動主要反映在圖3-5模型步驟的上端。這是操作模型中最不具預示性的和可靠性最差的操作形式。但也是在模型中沒有任何機器或者沒有計算機能代替人來監測可能的危險和恢復偏差的一種方式。