將人、機器和環境之間的相互作用以及其在發展中所面對的潛在危害、危險、破壞、損傷,借助一組演生出來的一系列的問題予以展望,并以邏輯順序列出,而后應用這個序列以類似的形式通過模型按不同水平進行分析。在這些模型中,第一個模型是由Surry(1969)提出的。1983年,瑞典工作環境基金會(WEF)提出了一個修改的版本,稱為WEF。此后的一個瑞典研究組又評價了這個WEF模型,并提出某些進一步的發展意見,從而產生了第三個模型。對這些模型將逐個進行描述,并對其所作的改變和發展的原因加以評論,最后建議三個模型合并成一個暫時性的模型。因此總共提出并討論相類似的四個模型。盡管可能有些紊亂,但事實說明了沒有一個模型能作為“全面的模型”而普遍地被接受。而且在某些細節方面,對這些事故模型在簡單和完整之間明顯的有矛盾。
一、Surry模型
1969年Jean Surry出版了《工業事故研究——人對工程的評價》一書。此書包含了對各種模型的綜述和主要用于研究事故的方法。Surry歸納了理論和概念的框架,并將他們分為五個不同的類別:
(1)多事件鏈模型;
(2)流行病學模型;
(3)能量交換模型;
(4)行為的模型;
(5)系統模型。
他的結論是這些模型沒有與任何其他模型不一致的,每個模型簡單地強調了不同的方面。因此,把不同的結構框架合并為一個綜合的和通用的模型成為可能。但應注意,只能把這個模型看作是暫時的模型,不要把它們當作是最后的完善的模式。按Surry的觀點,一個事故可以通過一系列的問題來描述,形成一個序列的等級體系,對體系中每一級的問題回答可以決定某一個事件的結果是否會成為事故。Surry的模型反映出人對資料處理的原則,同時根據Surry模型概念,事故偏離所意向的過程。它的發生有三個主要的階段,通過兩個類似的循環把它們連接起來,見圖3-9。
第一個階段認為人是在一個總的環境中,包括所有的相關環境和人的參數,這個階段描述了潛在的致損傷的因子。假定通過個人的活動(或沒有活動),在這樣的環境中出現了危險,為了便于分析目的,由第一個問題序列構成一個“危險建立”的循環,如果對其中任何問題的回答是否定的,那么預計的危險即將來臨。第二個問題序列是“危險解除循環”,一旦危險啟動后,要把危險水平與可能得到的結局連接。應注意到,隨著通過模型的不同的路徑有可能區分蓄意的(或自覺接受的)危險和未意料到的反面的結局。對“類似事故”的不安全動作、災禍(以及其他等)和完整的事故之間的不同也能明顯地反映在模型內。
二、工作環境基金(WEF)模型
1973年瑞典工作環境基金會建立了一個委員會來回顧在瑞典的職業事故研究狀況,該委員會提出一個“新”模型,并促使其成為在這個領域內各項研究必須使用的通用工具,并宣布他是將現有的行為、流行病學和系統模型綜合而成的,還包括所有關于預防方面的內容。新模型在實際上和Surry的模型幾乎完全是相同的,僅僅做了少許的修改。這個模型僅被少數幾個設計項目所采用。然而,WEF的“新”模型報告引起事故研究者們對模擬試驗和理論發展感興趣,同時在短期內形成了幾個新的事故模型。
與Surry的“人和環境”水平相比較,WEF模型中所作的變動,主要表現在他們對危險的概念采用“客觀危險”,而不是主觀察覺的危險。根據對安全的投資量,把客觀危險規定為一定系統中不可缺少的部分,而且把提高系統對人們的差異的耐受力作為降低危險的一種方法。當一個人接觸到一定系統及其危險時,一個過程就開始了。危險可能由于系統的特征和個人的行為而引起。最重要的問題是(在系統特性方面),通過不同種類的信號危險是如何指出的,確定危險是否臨近取決于個人對這些信號的察覺、識別和行動。過程的第二個序列在原則上與Surry模型一致,是直接與事件有關,即這個事件是否會導致損傷,如果這個危險發生了,實際上能觀察到嗎?所涉及的個人能察覺到嗎?他或她能避免損傷和破壞嗎?對這類問題的回答將說明臨危期間產生的危害結局的類型和程度。
1)Surry模型的特點
與Surry模型相比,WEF模型有四個優點:
(1)清楚地說明了安全工作的先決條件是盡可能地在最早期階段采取行動;
(2)說明了處理干擾和臨近事故以及可導致破壞和損傷的事故的工作的重要性;實際結局對預防前景方面的意義不很重要;
(3)描述了對人的資料的處理原則;
(4)提供從研究事件結果得到的反饋信息可建立自我改正的安全系統。
2)Surry模型的評價及發展
在發出WEF報告的時候,一個職業事故流行病學研究正在瑞典Malmo城市進行,該研究是根據所謂“Haddon Matrix”的修改版,即采用二維法的十字交叉表。根據事故前、事故中和事故后三個時間階段,以及流行病學關于宿主、因素(或載體/傳病媒介)以及環境的三個方面進行調查。盡管這個模型提供了很好的資料收集基礎,但研究組發現對于理解和解釋事故和損傷現象內在的因果關系的機制還是不夠的。WEF模型似乎代表了一個新的研究方法,引起大家的注意。因此決定立即對模型進行評價,通過隨機選擇的60個實際的職業性事故例子進行檢驗,這些事故是Malmo組正在進行研究的一個部分,曾作過充分的調查并形成了文件。將評價結果總結為四點:
(1)模型不是所期望的那種綜合性工具,應該把它主要看成是一個行為的模型,它指出“危險”,分析的重點是集中在與危險有關的個人的行為,因此,由此得出的關于預防的選擇方案是針對人為因素,而不是針對環境或裝備,像這樣的“危險”幾乎在模型框架內很少被懷疑。
(2)模型在工作過程中沒有考慮到技術和組織的限制,以致產生可在危險性和安全性二者的選擇方案中自由選擇的錯覺。人們發現盡管通過管理完全可以避開一些危險,但是某些危險實際上不是個別工人可以避開的,因此,可以認為,有時模型是不合適的,并可誤導人們去詢問工人是否知道如何避開(或選擇避開)實際上無法避開的危險。
(3)模型提供的方法不能洞察到重要的問題,即為什么要做某些危險性活動,以及為什么要由某個特殊的人來做,有時某些危險性的任務可以不需要完成,有時可以由其他更合適的、有非常熟練技術的人去完成。
(4)僅僅是針對單個人進行分析,但許多事故發生常是兩個或更多人之間相互作用的結果。不過這個缺點可以克服,可將分析的結果結合起來,每個平行對象都選自前瞻性研究人群中的不同個人。
根據這些評論,模型又被Malmo研究組作了進一步發展。其最重要的創新是增加了第三個問題序列以補充其他兩個序列。設計這個序列是為了分析并解釋在人—機器系統中作為一種固有特征的“危險”的存在和性質,并且應用了系統理論和控制技術的一般原則。此外,從人—機器—環境相互作用去理解工作過程時,應從公司(企業)和社會水平上看到它在組織和結構上的關系。要考慮到實際活動時需要與個人的特性和動力相聯系,而且也需要指出執行那個活動的個人。
這些早期的模型對損傷的概念(作為健康結局的)和事故的概念(作為事前發生的)之間作出了明顯的區分,而且證明,事故并非是一個“事件”,而且是一個過程,可作為一個系列步驟進行分析。這些模型像許多“元素盒子”組織成暫時的或等級的體系,同時指出了不同的暫時階段或分析水平,這類分析水平也顯然是模型的中心。但這些序列模型為分析連接這些水平在一起的有關機理提出了一個理論性的指導,一些研究者,從人為因素的觀點和系統的觀點出發在這方面做出了重大貢獻。當比較這些模型時可清楚地看出,Surry模型像WEF模型一樣沒有把危險的概念放到一個關鍵的地位,起始點是人—環境相互作用,反映出較廣的手段,類似于Malmo組所建議的。另一方面像WEF委員會一樣,除了工人和環境以外,沒有涉及到任何進一步的分析水平,如組織的、社會的水平。而且由Malmo研究組對WEF模型所做的評論似乎也與Surry的模型有關。
將上述三個模型組合成一個新的模型,其中可能很少涉及關于人的資料的詳細處理,而更多地是在組織水平和社會水平中關于“上游”的信息(進一步回到因果關系的“流程”)。在所設計的問題序列中提到組織和人—機器水平之間的相互關系時,其主要成分可由安全管理的近代原理得出,涉及到質量保證方法學(內部控制等)。同樣,關于社會和組織水平之間的連接的問題序列可能涉及到與系統有關監督和審查的新原則。一個臨時的綜合模型(根據Surry原始設計并包括這些附加成分)如圖3-10所示。