職業事故可認為是工業系統過程中出現的異常或是不希望有的效應,或是某些事情沒有按計劃進行。除個人損傷外,還有一些其他不希望出現的效應,如物質破損、由于事故性原因而釋放到環境的污染物、時間延誤或產品質量降低等。偏差模型是根據系統理論產生的。使用偏差模型時,要按照出現的偏差來分析事故。
一、與偏差有關的術語
1)偏差。偏差的定義是指與國際標準化組織ISO9000質量管理標準中變動相一致的特殊要求。一個系統的變量值落在標準范圍外即可視為偏差,系統變量是系統內具有可測定特性的變量,同時可假定他們有不同的數值。
2)標準。標準有四種不同類別:
(1)有特定要求的標準;
(2)已經計劃好的事物的標準;
(3)正常或通常事物的標準;
(4)可接受事物的標準。
每類標準的特征根據其建立的方式及其正規化的程度來表示。安全規章條例、安全規則
和安全方法等都是特定要求標準的實例。這類標準的一個典型偏差實例就是“人為失誤”,可稱為超越規章的范圍。關于什么是“正常或通常”的標準以及什么是“可接受”的標準則很少是正規化的,他們主要用于工業情況。在工業情況下,計劃是針對結局的,操作者可在工作中斟酌決定自行處理。在“可接受”標準中產生的偏差實例是一個“偶然的因素”,它可以是一個不尋常的事件,有可能(或不可能)產生一個事故。另一個實例是“不安全的動作”,傳統地認為不安全動作就是個人的行動違背了被公眾接受的安全操作步驟。
3)系統變量。在應用偏差模型時,系統變量值的范圍和設置可分為兩類,即正常的和有偏差的。正常和有偏差之間的區別可能是不易看出的。例如,關于什么是正常,在工人、監督、管理員和設計者之間可能有不同的意見。另一個問題是對工作狀況缺乏標準值,在以前沒有遇到過,這些意見不同和缺乏標準的現象可能對危險增多有影響。
4)時間范圍。時間是一個偏差模型的基本維度。一個事故是按照一個過程來分析,而不是按單個事件或一連串原因來分析。整個過程是通過連續的階段發展的,所以在工業系統內,可從正常情況轉變成異常或轉變成一個失去控制的狀態。隨后發展到系統內出現能量失控的情況,并且發生破壞和損傷。
5)事故控制的焦點。每個事故模型都有一個與事故預防措施相關的獨特的焦點,偏差模型將焦點放在事故序列的起始階段,該階段的特點就是異常狀態或缺乏控制。事故預防是通過對于生產計劃、控制、安全管理中所創建的信息系統的反饋來實現的。這個目標就是實現平穩的工作、盡可能沒有混亂和臨時湊合的行為,這樣才不致增加事故的危險性。
人們要在改正和預防行動之間予以區分,通常預防活動有三個不同目的:
(1)減少發生偏差的可能性;
(2)減少偏差的后果;
(3)縮短從出現偏差到察覺并改正的時間。
為了說明偏差模型的特性,與能量的模型(Haddon 1980)作一個比較,能量模型把事故預防的焦點直接放在事故過程的后一階段,也就是能力失控和隨后產生的危害。事故預防主要是通過對系統內的能量予以限制或控制,或在能量和受害者之間插入柵欄屏障來實現預防。
二、偏差的分類
偏差有不同的分類,其目的是為了使收集資料偏差、加工處理和反饋簡單化,表3-2表示了偏差分類的概況。
表3-2 偏差類別分類
理論或模型和變量 |
種類 |
過程模型 時間 事故序列的階段 |
事件/行為、情況 起始階段、結束階段、損傷階段 |
系統理論 人—物 系統工效學 工業工程 |
人的動作,機器/身體狀況 個人、任務、裝備、環境 物質、勞動力、信息、技術、人、交叉/平行活動固定的保護裝置、個人防護裝備 |
人為失誤 人的動作
能量的類型 |
疏忽、犯錯、無關動作、系列失誤、時間上的量模型 熱(量)的、輻射、力學的、電力的、化學的控制能量系統的類型技術、人 |
后果 損失的類型
損失程度 |
沒有明顯的時間損失、產品質量下降、設備損壞、物質損失、環境污染、個人損傷 可忽略的、邊緣的、關鍵的、災難性的 |
典型的偏差分類曾在“人的不安全動作”和“不安全的機器/身體狀況”之間予以區分,該分類的依據是將時間和人—物分開,事故偏差模型是基于工業工程系統觀點,其中每個偏差等級均與生產控制的典型系統有關。比如,通過物質控制來控制與工作物質有關的偏差以及通過監察和維護常規來控制技術偏差,通過安全監察來專門地控制固定不變的防護設備等。描述能量失控的偏差就是用有關能量類型的特點來進行說明,)對能量的失控在人為失誤和技術系統之間也給予了區別。
三、事故偏差模型的應用
偏差與損傷危險之間一般不存在相關關系,然而有研究結果表示,某些偏差類型在某些工業系統與事故危險的增加是有聯系的。這些包括裝備狀況不佳、生產混亂、為了特殊目的而不正常的超負荷和使用不正規的工具。總之,與能量失控的流程有關的能量的類型和能量的負荷是最好的后果預示指示器。
偏差的資料是指對安全檢察、安全采樣、事故點附件的報告以及事故調查等方面的收集資料。例如,安全采樣就是通過業績反饋給工人關于他如何控制偏離安全規則的方法,在安全的業績中,安全采樣得到了正面的效應,這是通過測量事故的危險度而得到的。偏差模型已經被應用并作為事故調查的工具。在伴隨因素分析方法中,事故序列偏差被查明并按邏輯樹的結構進行排列。在安全實踐中應用的不同手段設計基礎,也是建立事故調查步驟的基礎。研究表明,利用這些方法可制作一個綜合的和可靠的圖表,以及對偏差的評價,同時偏差模型也促進了關于危險分析方法的發展。
偏差分析是一個危險分析的方法,一般包括三個步驟:
(1)總結系統的功能和操作者的活動,并分為一些次級部分;
(2)檢查每個活動,驗明可能的偏差,并估計每個偏差的潛在后果;
(3)產生矯正補救方法。
偏差模型的重點是放在事故發生(便于干預操作)的早期階段。為了順利地進行操作和避免可能導致出現事故的臨時性湊合措施,人們應通過采取反饋控制的手段來達到預防事故發生的目的。
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