一、事故概況

　　2003年11月6日3時25分，25008次到達紅柳河車站4道，待避T296、1044次之后準備發車。由于風雪影響造成13、15、17號道岔無表示，無法正常準備25008次發車進路。車站值班員在通知站長和副站長后，由站長負責室內指揮，副站長帶領調車長到現場手搖道岔，開通進路。由于未認真檢查和確認進路，錯將15號道岔反位確認為定位，且在搖動15號道岔時只搖了一動而未搖二動，就盲目匯報進路正確。25008次于6時08分開出，6時12分壓上15號道岔后被喊停，7時25分退回紅柳河站內。經檢查確認15號道岔南股尖軌被擠彎。構成未準備好進路發車險性事故。

　　二、原因分析

　　敦煌站現場作業人員違反非聯鎖接發列車有關規定，簡化作業程序，對進路道岔開通位置是否正確未認真檢查確認，是造成事故的主要原因。

　　三、事故責任

　　責任單位：敦煌站。

　　四、對有關人員的處理

　　按照“四不放過”原則和逐級負責制要求，經分局安委會研究決定，對有關責任人作如下處理：

　　1.紅柳河站副站長嚴重失職，未認真確認就盲目匯報進路，對此次事故負有直接責任，給予撤職處分。

　　2.紅柳河站調車員對設備未認真檢查確認，且對雙動道岔操作失誤，對此次事故負有重要責任，給予行政記過處分。

　　3.紅柳河站站長對現場安全重點工作布置不周，監督不力，負有重要管理責任，給予行政記過處分。

　　4.紅柳河站值班員簡化非正常情況下接發列車作業標準，盲目圖快，負有一定責任，給予警告處分。

　　5.紅柳河站助理值班員在非正常情況下，違反《站細》有關規定，未能履行自身職責，給予警告處分。

　　6.中間站指導員對現場安全指導不力，安全控制不到位，負有主要管理責任，給予行政記過處分。

　　7.敦煌站安全室主任安全意識不強，警覺性不高，對安全關鍵點盯控不力，給予警告處分。

　　8.敦煌站技術室主任對規章制度空白點失查，造成現場對設備操作標準不明；教育室主任職教工作針對性不強，有效性差，分別給予警告處分。

　　9.敦煌站主管中間站工作的副站長對工作指導不力，在9月16日安北站發生險性事故后，沒能舉一反三，認真吸取教訓，對管內連續發生險性事故負有主要領導責任，給予行政記過處分，并解聘副站長職務。

　　10.敦煌站主管安全、教育的副站長對安全工作指導不力，缺乏有效分析，職工教育流于形式，負有重要領導責任，給予警告處分。

　　11.站長、黨委書記對車站整體工作安排不周，管理不嚴，未能有效吸取事故教訓，采取有力措施，消除安全隱患，造成連續發生事故，負有管理責任，給予行政記過處分。

　　12.分局運輸分處分處長對事故負有專業管理責任，給予通報批評。

　　13.副分局長對事故負有領導責任，給予通報批評。

　　五、經驗教訓

　　1.作業標準落實存在問題

　　(1)敦煌站現場把關人員違反《行規》第79條第6款第2項規定，對無表示道岔未進行雙接點檢查和第二牽引點加鎖，造成擠壞道岔。

　　(2)敦煌站現場分工不明確，職責不清，導致對進路檢查確認失控，在關鍵環節控制上出現空白點。

　　2.現場關鍵點監控存在問題

　　(1)敦煌站中間站站長(副)對作業關鍵環節盯控不到位，安全責任意識淡薄，對關鍵點認識不清，在特殊情況下，沒有起到把關作用。

　　(2)車站調度員在非正常情況下未能有效盯控現場作業，只是泛泛要求，缺乏有效指揮，造成現場安全失控。

　　3.基礎管理工作存在問題

　　(1)基礎管理不扎實。制定的冬季安全卡控措施不全面，導致特殊情況下安全運輸組織關鍵環節出現問題。

　　(2)作業標準落實不到位。雖然車站建立了非正常情況應急處理辦法和模型，但在實際應用中沒有發揮作用，尤其是對《非正常情況下接發列車標準》落實不好，導致現場問題發生。

　　4.業務素質存在問題

　　(1)干部、職工的業務素質不高，應急處理能力較差，對基本規章未能熟練掌握。班組長綜合素質差。

　　(2)職教工作流于形式，針對性不強，沒有與現場行車設備特點相結合，對1506無聯鎖接發列車作業標準缺乏系統培訓。

　　5.規章制度存在問題

　　敦煌站技術規章缺項，《站細》中對車站特殊設備，雙轉轍機道岔使用、密貼的確認沒有明確規定，導致現場作業標準不規范。

　　6.管理上存在問題

　　(1)敦煌站安全室對現場作業指導不力，對關鍵點、關鍵崗位盯控把關不到位。

　　(2)敦煌站主管領導對分管工作檢查指導不力，對現場作業關鍵環節、關鍵崗位及安全工作中的薄弱環節布置、督促、檢查不到位。

　　(3)中間站管理工作滯后，管理職責不清，逐級負責制未能有效落實，導致現場作業混亂，安全工作失控。

　　六、采取措施

　　1.認真吸取事故教訓。各單位要迅速將事故通報記名傳達到全體干部職工，結合安北站“9.16”、柳機段“10.9”事故教訓，深入開展反思整改活動，要結合實際，反思工作中存在的不足與問題，剖析原因，糾正偏差，并舉一反三，深入查找各類安全管理隱患問題。特別是各級管理人員要端正思想，正確認識、吸取事故教訓的必要性和重要性，查找自身“安全第一思想”是否到位，是否正確履行了自身職責，從而促進單位安全工作穩步發展。

　　2.完善安全控制體系。各單位要研究解決當前安全管理中執行難、監控難、落實難的問題，結合已制定的流程和模型，運用細分思想，從制度建立、標準執行、安全監控、督導查辦等環節建立和完善單位安全管理控制體系。要梳理安全卡控重點，明確責任部門及人員，形成環環相扣、責任聯掛、安全互保、有效監控的安全控制體系。

　　3.強化關鍵點控制。各單位要全面開展尋找安全關鍵點、薄弱點、重點工作，從組織結構、作業系統、管理層次等方面查找自身安全卡控重點。要結合單位主要流程、關鍵作業環節，建立關鍵點控制體系，將所有相關人員(包括流程中所涉及的干部、職工、包保人員等)作為體系成員之一納入系統進行管理，從而建立一種責權利對等、相互制約、實時監控、科學評價的有效機制，通過對關鍵點有效控制，實現安全工作的整體穩定。

　　4.深入開展推標工作。各單位要深入開展一次“反違章、反違紀”活動，組織人員深入現場對作業標準落實情況進行全面檢查；要加強干部職工安全意識教育，增強干部職工遵章守紀的法律意識和自覺性；要認真抓好干部職工業務培訓工作，提高業務素質和應急處理能力；要加強班組建設，全面開展“自控、互控、他控”全員保安全活動；嚴格落實“兩違”考核，深化競爭上崗環流機制，促進崗位達標評價制度的有效落實，把安全隱患消滅在萌芽狀態。