2001年3月6日中午，鄂西山區某化工公司一分廠檢修工班長嚴某、維修工饒某、王某3人根據車間主任殷某的安排，對二號爐檢修現場進行清理，嚴某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車，王某和嚴某在二樓接放被吊運的物品(電擊大套)，當吊運第3只大套時，由于行車已經到位，但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點，嚴、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下，強行推拉重達800多千克的大套，此時大套尾部著地，頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態，在外力的作用下，大套產生巨大的反彈力將嚴拍傷，被緊急送往縣醫療中心接受治療。經醫院診斷，嚴某左大腿內側成粉碎性骨折。

    事故原因

    這起事故是人為違章操作所致，屬責任事故，一是操作者本人違章蠻干；二是當班領導沒有對安全問題進行班前安排和要求；三是現場管理人員沒有進行有效監督，認真履行職責，管理有死角；四是班組現場管理工作不到位，習慣性違章操作是這起事故的根本原因。

    2003年9月19日下午，**車間單梁5噸電動葫蘆（設備號211-001，機號1659，96年8月出廠，97年2月投入使用）在正常使用中，單軌小車電機和減速機墜落（約9米高），造成電機和減速箱損毀報廢�，F報告如下：

    一．事故經過

    9月19日下午2：40時左右，**車間鈑金組大數控沖床操作工楊某，操作該設備，把一疊200件SC-300LF外箱后板（長1554mm、寬579mm、厚0.5/件，重約300kg）從Aries45Ⅱ型中數控沖床旁的存放區吊到大數控沖床旁。（在他使用前有人使用過該設備，但移動距離近）楊某右手拿起重機的控制盒，左手扶著鋼絲繩，沿車間軸向前行至大數控沖床前，準備橫向移動至大數控沖床作業區，將物料吊往工裝臺上（當時楊某站在主通道面向大數控沖床，被吊物在其前約1米距離）。忽然單軌小車電機和減速機發生墜落。楊某立刻報班組和車間。車間、綜合科、設備科的相關人員先后趕到現場，查看從高處墜下的小車電機和減速機。所幸的是，此次事故未有造成人員傷害。

    二．事故分析

    ⑴墜下的電機接線盒損壞，外殼開裂。

    ⑵現場有多顆螺栓，有多顆螺絲，其中有三顆長螺絲（約為M8×80），一顆有斷裂痕，其裂口較平滑，無變形，判斷是剪斷所為。另兩顆螺絲較完整，無變形，但螺母松脫，近螺桿部有磨損痕，長度約15mm。這痕跡表明螺絲與孔有較大的間隙，螺絲與孔產生磨擦造成磨損。

    ⑶減速機構齒輪無損傷，軸系無變形，內有小許黃油。主傳動軸承碎裂成多塊碎片，暴露的鋼球呈現淺褚色，減速箱軸承孔有幾處壓痕，孔沿有四分之一開裂。從表面壓痕分析是軸承碎片所為。

    ⑷小車主動輪軛板上有四個減速機固定螺絲孔，上部兩個孔的螺絲松脫落，下部兩個螺絲孔留有斷裂的螺絲。

    從以上情況分析，小車電機和減速機墜下的原因可能是：

    在墜下前，小車電機和減速機已是松動的，當進行橫向移動時，要移動較遠的距離，由于小車電機和減速機吊掛較重的物體，當電機轉動時，小車電機和減速機產生振動，使與小車軛板連接的螺絲受振動產生軸竄動移位，上部螺母與螺絲松脫。由于電機是小車運行的主動力，在轉動時會產生一個向上的力，加上固定螺絲的松脫，使齒輪在轉動時與被動輪不完全分離，并被卡住。減速機是兩級減速，前級扭力較大，由于后級卡住而使扭力增大造成下部的螺紋斷裂而使小車電機和減速機墜下。

    三．原因分析

    ⑴此次事件是在工人沒有違反有關操作規程的的情況下，由于設備本身存在不安全狀態（小車電機和減速機螺絲松脫），所以在工作中發生墜落。設備存在的不安全因素是事故的直接原固。

    ⑵該設備是特種設備，在維護保養上外包是無可非議的行為，但在每次維修中沒有維修項目清單，沒有落實人員跟進，沒有維護驗收，是引起這次事件的主要原因。

    ⑶設備在開動前應進行動態檢驗（特別是特種設備），但要求一名新工人（本工種工齡只有6個月），進行檢查是不可能的，車間與設備科這方面又沒有一個互動的機制，造成頭痛醫頭，腳痛醫腳，給維護保養造成極大的漏洞。特種設備沒有進行定期的專項檢查，使設備得不到良好的維護，是這次事故的間接原因。

    四．防范措施

    綜合管理科接到報告后，立即查看現場，組織有關人員分析調查，召開了事故分析會，按照“四不放”原則特制定以下防范措施：

    1．廠區的兩臺單梁橋式起重機都應加裝檢修平臺，由設備科主要負責，車間協助，要求于11月底完成；

    2．特種設備的委外檢修、保養，應重新確定維護單。