2008年9月27日凌晨1時，祁陽縣張家塘煤礦主斜井發(fā)生一起斷繩跑車事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失44.8萬元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法規(guī)的規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局牽頭，組織祁陽縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、煤炭工業(yè)局、公安局、總工會等單位組成事故聯(lián)合調(diào)查組，并邀請祁陽縣人民檢察院參加，于2008年10月9日至10日對事故進行了調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定、綜合分析，查清了事故的原因和經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施，現(xiàn)報告如下：
一、事故概況
1.企業(yè)名稱：祁陽縣張家塘煤礦。
2．企業(yè)性質(zhì)：私營企業(yè)。
3.事故時間：2008年9月27日凌晨1時。
4.事故地點：跑車地點為主斜井井硐距-260m井底車場落位點30m處、人員傷亡地點為主斜井-260m井底車場落位點往大巷方向13.5m處。斷繩位置在主井絞車房前天輪處，距鉤頭560m。
5.事故類別：運輸事故。
6.事故傷亡情況：死亡1人。
7.直接經(jīng)濟損失：44.8萬元。
二、事故單位概況
（一）企業(yè)概況
張家塘煤礦位于祁陽縣白水鎮(zhèn)小湖村境內(nèi)，距祁陽縣城14km，交通較為方便。該礦為私營合伙企業(yè)，礦井“五證一照”齊全，但采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證均于2008年4月到期，正在辦理延期手續(xù)；安全生產(chǎn)許可證于今年8月8日由衡陽煤監(jiān)分局在該礦監(jiān)察執(zhí)法時，發(fā)現(xiàn)礦井存在通風系統(tǒng)不完善等重大安全隱患而暫扣。該礦礦長王誠，持有礦長資格證和礦長安全資格證。礦長資格證號為0012269，礦長安全資格證號為湘工安A字第050290號。工商營業(yè)注冊號為4300002200729（1-1）。
張家塘煤礦于1993年建礦，1995年建成投產(chǎn)，礦井設(shè)計生產(chǎn)能力為1萬t/a, 2007年實際生產(chǎn)原煤1.2萬噸，今年至事故發(fā)生日止共產(chǎn)原煤0.7萬噸。該礦于2007年已進行礦井改造設(shè)計,改造設(shè)計生產(chǎn)能力為6萬t/a，目前正處在礦井改造施工過程中。
煤礦設(shè)有礦長1人，安全、生產(chǎn)副礦長1人，分別負責煤礦的全面工作和安全生產(chǎn)管理工作；下設(shè)六個值班長，負責煤礦每小班的井下安全生產(chǎn)管理工作。
煤礦配備有機電管理及維修人員共四人，即龔啟生、唐剛生、吳德興、王建軍。具體分工情況：龔啟生負責煤礦全面機電管理工作，之外還要和唐剛生負責井下機電設(shè)備的安裝和維護維修工作；吳德興和王建軍負責地面機電設(shè)備的安裝和維護維修工作，同時吳德興還兼負主井絞車提升鋼絲繩和主斜井提升人車的檢查工作。
煤礦現(xiàn)有職工55人，其中井下作業(yè)人員40人，采用三班作業(yè)制；即早班0-8時，中班8-16時，晚班16-24時。
（二）礦井基本情況
張家塘煤礦礦井處在高山嶺向斜的東翼之南段，整個向斜南段被J22和K掩蓋，北段地層為J11和J12，傾向南西，傾角40～70度。該向斜西翼則因被10斷層破壞，地層殘缺不全，產(chǎn)狀多直立或倒轉(zhuǎn)。綜合所述，本礦井構(gòu)造復(fù)雜程度應(yīng)屬中等構(gòu)造類型。
礦井可采煤層為1a、2煤層,主采煤層為2煤層，煤層厚度在0.4m～1.8m之間,平均煤厚1.2m,煤層傾角450,屬侏羅門口山組。
礦井可采煤層1a、2煤層頂?shù)装寰捣凵皫r，有時夾介殼粉砂巖、細砂巖，這些頂?shù)装鍘r層巖性較堅硬，穩(wěn)固性好，機械強度較大等特點，礦井在開采過程中，一般使用木支柱,工程地質(zhì)條件屬簡單類型。
根據(jù)湖南省煤炭工業(yè)局[2008]14號文件的批復(fù)，礦井瓦斯相對涌出量為26.33m3/t，二氧化碳相對涌出量為16.24 m3/t,為高瓦斯礦井。礦井煤層有自然發(fā)火傾向性，煤塵具有爆炸危險性。
該礦井開拓方式為斜井多水平開拓，采用短壁式采煤方法，人工全部垮落法管理頂板。
礦井采用并列式通風方式，抽出式通風方法。采用風機反轉(zhuǎn)反風。礦井總進風量為624 m3/min，總回風量為664m3/min。
該礦井周邊關(guān)閉的老窿較多，水文地質(zhì)條件為中等類型，一是地勢較低洼，有利于地表水匯集補給，壺天群灰?guī)r分布廣泛，富含裂隙溶洞潛水，可沿煤層底板隔水薄弱處進入坑道。
礦井最大涌水量為100t/h，正常涌水量為30t/h。
該礦井采用斜井單鉤串車提升，主井提升絞車型號為JT1200×1028型，配套電動機功率為55KW。該絞車除電磁制動閘和手動工作閘使用正常外，無其他保護裝置且后備保護不起作用。
礦井設(shè)有主井、風井兩個井口。主斜井井筒坡度330，主井口標高為+90m,一水平井底標高為-260m,二水平井底標高為-320m。井下作業(yè)人員進、出班采用一節(jié)馬可尼斜井人車接送，一次可乘座人員10人。該井提升容器為MF0.5-0.6型翻斗式礦車，一次提煤時為3車，提矸時為2車。
供電電源來自祁陽縣白水35/10KV變電站，主井工業(yè)廣場安裝有2臺變壓器；其中一臺S9-500KVA/10KV-0.4KV變壓器專供井下用電，另一臺SJ3-250KVA/10KV-0.4KV變壓器供地面用電。
礦井安裝了JK90型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，各種探頭安裝不齊全，主機使用不正常。
（三）、事故地點概況
主斜井井口上平臺距變坡點1.5m處裝有手動阻車器，距主井口變坡點下方20m處設(shè)有簡易防跑車擋；事故現(xiàn)場勘察時，試驗動作靈敏、可靠，礦車下放時采用人工推車。
主斜井井硐斷面為4.8m2, 采用木質(zhì)支護。從主井井口車場沿主斜井井硐到主井底車場鋪設(shè)有15kg/m的輕軌，軌道鋪設(shè)質(zhì)量較差。斜井內(nèi)只安裝有3個托繩輪。
查閱主井絞車鋼絲繩進貨資料，該鋼絲繩是貴州鋼絲繩股份有限公司出廠的，鋼絲繩型號為6股19絲右交，直徑為￠18.5mm，許可證號為XK05-120-10002，安全標志編號為2000585-2003。煤礦未能提供有效的鋼絲繩檢查記錄，通過對鋼絲繩檢查工及機電負責人調(diào)查取證得知,斷繩的這根鋼絲繩是2008年5月19日更換的，2008年8月5日早班調(diào)頭。9月26日早班，鋼絲繩檢查工吳德興對主井鋼絲繩例行檢查時，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩磨損比較嚴重且伸縮加快，當即找到煤礦機電負責人龔啟生匯報該鋼絲繩狀況不好，請龔拿主意是否更換該繩，龔啟生立即與吳德興一起對鋼絲繩進行了檢查，檢查后龔未對鋼絲繩是否需要更換作出表態(tài)，也沒有向吳德興打交呼，直接下井處理煤電鉆故障去了。吳德興看龔未對換繩作出表態(tài)，自已也就抱著僥幸心里做其他事情去了。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
2008年9月27日零點班，主井絞車房絞車司機是任國平，主井口信號工是張建國，主井口推車、把鉤工是張漢生和張昌豪倆人。主井底-260m水平車場掛鉤人員是唐菊生。當班井下作業(yè)人員共15人；其中：-320m水平巖掘工作面共3人，-260m水平南大巷2煤上山共4人，-260m水平南大巷1煤上山共4人，-260m井底車場掛鉤工1人，-320m車場井底掛鉤工1人，井下帶班兼瓦斯檢查2人。
27日零點班0時整，開始下放人車，約40分鐘后下放2趟人車，井下作業(yè)人員全部下井，約0時53分，地面下放1車材料后，-260m井底車場把鉤工唐菊生將井底車場3輛煤車連好環(huán)掛鉤后，發(fā)出了開車信號，絞車開始起動，約凌晨1時，當重車提升到距-260m車場落位點約30m處時，提升鋼絲繩在地面天輪處突然斷裂，造成3輛煤車飛速向井底車場跑去，將正在井底車場向南大巷推空車去南1煤上山工作面的采煤大工陳喜元撞倒在地，正在車場重車道回車的井底掛鉤工唐菊生被撞傷。
事故發(fā)生后，先往南大巷推空車并走在陳喜元前面約10m遠，去南一煤上山工作面的采煤隊職工李軍華、陳平聽到“轟”的響聲，當即往回看，發(fā)現(xiàn)摔下的3輛煤車將車場的部分支架打倒，陳喜元已倒在地上，掛鉤工唐菊生也被掛傷，于是當即向地面匯報并跑到-260m的2個工作面，找到當班的值班人員管石山、陳和平以及工作面的其他人員，管石山、陳和平迅速來到事發(fā)地點，發(fā)現(xiàn)陳喜元頭部和胸部均被撞傷，因傷勢過重已經(jīng)死亡。掛鉤工唐菊生的右手被掛成輕傷。管、陳二人立即組織將翻倒的煤車抬起并將撞倒的部分支架架好同時清理現(xiàn)場，地面由安全副礦長柏興祿、礦機電負責人龔啟生等組織有關(guān)人員換新鋼絲繩，大約早上6時換繩完畢，地面安排好相關(guān)工作后，于早上7時，管、陳二人組織將遇難人員陳喜生絞出井口。
9月28日，煤礦組織對事故善后工作進行了妥善的處理。
事故發(fā)生后，煤礦立即將事故情況向祁陽縣政府有關(guān)部門和衡陽煤礦安全監(jiān)察分局作了匯報。
衡陽煤監(jiān)分局接到匯報后，組織專家對事故現(xiàn)場進行了勘察，并重點對事故鋼絲繩進行了取樣檢測。檢測發(fā)現(xiàn)：距離斷繩點5.5m處斷絲26根；鋼絲繩直徑為￠16.5mm；距斷繩點50m處斷絲21根，鋼絲繩直徑為￠16.2mm；鋼絲繩纏在鼓板上出繩約100m這一段有多處斷絲現(xiàn)象并有很多毛刺且銹蝕嚴重。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
這起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失44.8萬元。
五、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因
1．主井鋼絲繩多處斷絲，在1個捻距內(nèi)斷絲斷面積與鋼絲總斷面積之比達到23.7%且鋼絲繩伸長突然加快未及時更換。
2、井下作業(yè)人員違反《煤礦安全規(guī)程》第372條規(guī)定，在斜井開車時違章在井底車場從事生產(chǎn)作業(yè)活動，被斷繩跑車飛速而下的礦車撞倒致死。
（二）事故間接原因
1、煤礦礦主重生產(chǎn)、輕安全，對衡陽監(jiān)察分局今年8月8日現(xiàn)場監(jiān)察所提出的安全隱患置若罔聞，在安全生產(chǎn)許可證暫扣的情況下盲目組織井下作業(yè)。
2、安全生產(chǎn)責任制不落實，對主井絞車鋼絲繩斷絲嚴重的重大安全隱患未及時采取整改措施。
3、職工安全教育培訓不到位，井底掛鉤工未經(jīng)培訓上崗，職工違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重，技術(shù)素質(zhì)低劣。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起責任事故。
六、防范措施和建議
（一）張家塘煤礦要認真吸取 “9.27”事故教訓,立即組織力量,進行一次全面機電運輸安全大檢查,對鋼絲繩檢查工和信號把鉤工要由有培訓資質(zhì)的部門進行一次全面的脫產(chǎn)培訓并經(jīng)考試合格后才能上崗，否則一律不得上崗作業(yè)。
（二）煤礦要配備專職的鋼絲繩檢查人員，并提高其工作責任心，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩子磨損超限、斷絲超過《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定時必須立即更換。礦井各級管理人員必須支持鋼繩檢查人員的工作。
（三）認真落實隱患整改制度，及時排查礦井安全隱患，安全管理人員對礦井安全生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)要進行經(jīng)常性檢查，提高檢查質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，確保全礦安全生產(chǎn)。
（四）整頓提升運輸秩序，嚴格執(zhí)行“開車不行人，行人不開車”的制度，堅決杜絕斜井提升期間在斜井井硐和井底車場出現(xiàn)人員滯留現(xiàn)象及從事作業(yè)行為，狠反“三違”，將事故消滅在萌芽狀態(tài)。
（五）煤礦要認真整改湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局今年8月8日對該礦監(jiān)察時所提出的安全隱患，必須經(jīng)祁陽縣煤炭工業(yè)局復(fù)查驗收合格，并按照相關(guān)程序返還安全生產(chǎn)許可證后方可恢復(fù)生產(chǎn)。