2009年3月9日17時05分，耒陽市南陽鎮福心煤礦風井暗一級斜井發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失36.9萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》等法規的規定，湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局牽頭，組織耒陽市人民政府、市安全生產監督管理局、監察局、煤炭局、公安局、總工會等單位組成事故聯合調查組，并邀請了耒陽市人民檢察院參加。于2009年3月19日至20日對事故進行了調查。調查組經過現場勘察、調查取證、技術認定、綜合分析，查清了事故原因和經過，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任人的處理意見和事故防范措施。現報告如下：

　　一、事故概況：

　　1、事故單位：耒陽市南陽鎮福心煤礦。

　　2、企業性質：私營合伙企業。

　　6、事故發生時間：2009年3月9日17時05分。

　　4、事故發生地點：風井暗一級斜井。

　　5、事故類別：運輸事故。

　　6、事故傷亡情況：死亡1人。

　　7、直接經濟損失：36.9萬元。

　　二、事故單位概況：

　　（一）企業概況

　　耒陽市福心煤礦屬私營股份制企業，法人代表李賤成、礦長朱文錦。礦井始建于1994年5月份，設計生產能力為3萬噸/年。根據省人民政府有關文件規定，福心煤礦與同心煤礦（被關閉煤礦）進行資源整合，雙方已簽訂了整合協議，但其初步設計和安全專篇尚未審批。

　　煤礦位于耒陽市東南部40km的南陽鎮田心村境內，距南陽鎮約8km，礦山有砂石公路與耒陽至鹽沙縣際公路相連，交通方便。

　　礦井作業方式為 “三.八”制，即三班作業，每班作業8小時，早班作業時段為8:00～16:00，中班作業時段為16:00～24:00，晚班作業時段為00:00～8:00。礦井現有職工100人，每班下井作業人員一般25～30人，2008年度，礦井生產原煤約3萬噸。

　　礦井安全管理情況：法人代表李賤成負責煤礦的重大事項決策和投資;礦長朱文錦負責煤礦全面管理工作（外出學習）；技術負責人周作湖負責煤礦技術管理，2009年2月主持福心煤礦全面工作，履行礦長職務；安全生產副礦長陳列平，負責井下安全生產管理；巖掘管理負責人陽愛平負責井下巖巷掘進管理;跟班帶班長3人，負責井下3個作業班的現場安全生產管理。

　　（二）礦井基本情況

　　1、持證情況。

　　煤礦已依法取得了“五證一照”，即采礦許可證證號：4300000730117，有效期為2007年2月至2007年12月;安全生產許可證證號：（湘）MK安許證字[2006]1871號，有效期為2006年3月6日至2009年3月6日;煤炭生產許可證證號：X180407110，有效期為2007年6月11日至2009年6月10日;工商營業執照注冊號：43048166006326（1-1）,有效期為2007年7月30日至2008年7月30日;煤礦法人代表李賤成取得了礦長安全資格證和礦長資格證。

　　2、開采技術條件。

　　1）、地層

　　煤礦位于耒陽市東南的南陽鎮田心村境內，永耒向斜田心井田西段，地層走向近南北，傾向西，區內構造以二迭系上統大隆組、龍潭組及三疊系下統大冶組組成的復式向背斜，以較密集斷層將向斜割切為較多不連續斷塊而呈現不同程度的疊覆構造。向背斜褶曲發育，斷層以走向階梯狀正斷層為主，本礦井僅淺部發育正斷層F2，該斷層位于煤系地層含煤段下部，對煤層沒有影響。

　　本礦井位于田心勘探區中部淺部，地層走向北東，傾向北西，傾角35∽40０左右，基本上為單斜構造，褶曲不發育，本礦井構造屬于簡單類別。

　　2)、煤層及頂底板

　　龍潭組煤系地層上段含煤7層，分別為1、2、3、4、5、6與7煤層，其中6煤層在全區較為發育，為礦井主要可采煤層，其它煤層一般僅在小范圍內局部可采或偶爾可采。

　　6煤層無偽頂，直接頂板為泥質粉砂巖或砂質泥巖，厚度約4-6m，灰黑色，薄層狀，不平整，較破碎。老頂為細砂巖。

　　6煤層底板為淺灰-灰黑色粉砂巖，局部為細砂巖，薄至中厚層狀，較堅硬。

　　3)、礦井瓦斯、煤塵爆炸性、自燃傾向等級情況

　　礦井2008年未進行瓦斯等級鑒定，但相鄰的群心、振興煤礦均屬低瓦斯礦井；煤塵無爆炸危險性性；煤層無自燃傾向性。

　　3、生產系統情況

　　1）、礦井開拓

　　礦井為斜井開拓方式，有主井和風井2個通達地面的安全出口。

　　2）、礦井通風

　　該礦采用中央并列式通風方式，抽出式通風方法，主井進風，風井回風。風井安裝了2臺YBK-№10型軸流式通風機。

　　礦井主要通風機參數

名稱	型號	額定靜壓 （Pa）	額定風量 （m3/S）	電動機功率kW	工作方式
主扇	YBK-№10	320-1000	5-15	15	抽出
備扇	YBK-№10	320-1000	5-15	15	抽出

　　3、礦井提升

　　礦井為斜井多級提升。

　　地面主井絞車房安裝有一臺JT1200×1000型主提升機（電動機380V，75kW），提升鋼絲繩為6×19-ф21.5mm，負責煤、矸石、材料的提升。

　　（三）事故地點概況

　　事故發生在風井暗一級斜井變坡點向下65m處，為紅磚砌墻和架棚支護的接合部位，紅磚砌墻段斷面為半圓拱，凈寬2.0m,凈高2.0m, 架棚支護段斷面為梯形，凈寬1.8m,凈高1.8m。事故地點穿過了一層0.3m厚的薄煤層,棚頂巖性為砂質泥巖,極破碎,事故發生時棚面垮落的矸石已被清理好,損壞的支架已進行修復,勘察時的現場已不是事故的第一現場。

　　風井暗一級斜井全長約200m，巷道斷面2×2m，上段坡度22-23度（上部25m），下段坡度25-26度 ，紅磚砌墻、裸體、木支架混合支護，踏步位于巷道的右側，鋪設的鋼軌型號為12Kg/m，軌距600mm。下天擋位于變坡點16m處，在事故發生之前已損壞，現用鐵絲懸于棚頂，未能使用。暗斜井井筒碹幫兩側至可見礦車摩擦、碰撞的痕跡，事故地點向下20m處發現遇難者使用的礦帽。

　　三、事故發生經過、搶救過程

　　1、與事故相關的作業地點和工作安排

　　據對當班有關人員調查，3月9日中班(16:00-24:00班)，煤礦安排了3人(大工:雷賢華、小工：羅玉軍、梁志軍)到風井二水平南巷維修, 風井暗一級斜井井底車場安排1人（谷長順）掛鉤推車、風井暗一級斜井上部車場安排1人（熊運成）掛鉤推車、1人（黎加成）開絞車。

　　2、事故發生經過

　　3月9日16：00－24：00班，煤礦安排修理組雷賢華等3人到風井二水平南巷維修。16時左右，在裝好并下放1車規格為2m長的坑木后，3人一同下井，經風井、風井底平巷，后在風井暗一級斜井乘坐礦車至風井暗一級斜井井底。徒步200m于16時30分左右到達二水平南巷修理作業地點。

　　到達修理作業地點之后，大工雷賢華認為現場需要2根4m長的木杠子抬櫨，于是安排小工羅玉軍、梁志軍2人卸完材料車上2m的木子，準備推空材料車到地面下放4m長的木杠子。

　　16時40分, 羅玉軍、梁志軍2人從修理作業地點推著空材料車，于16時43分到達風井暗一級斜井井底,等了約3分鐘時間, 風井暗一級斜井上部下來了3輛空車,于是2人迅速摘下鋼絲繩繩頭插銷,將空車置于車場的空車道內,然后前面掛上材料車,并從空車道摘下一個礦車掛于材料車后部配重。

　　16時46分左右，2人檢查好連環，梁志軍在空材料車內坐好之后，羅玉軍向暗斜井絞車房發出開車信號，隨即爬上后面的礦車內坐好，1分鐘后絞車啟動，16時50分，空材料車到達風井暗一級斜井平臺天擋位置（礦車還處于暗斜井的斜坡上），隨即絞車減速，梁志軍迅速從材料車上跳下，上平臺推車工熊運成跳上材料車碰頭，拉出繩頭插銷，迅速從材料車上跳下。此時，空礦車和材料車的重心還處于斜井的斜坡位置，在礦車自重力的作用下，礦車拖著空材料車加速下滑，坐在礦車內的羅玉軍看到礦車下滑,當即喊道:“不得了，不得了”。由于巷道高度的原因，羅玉軍企圖從礦車上跳下，未能成功，又因風井暗一級斜井擋車欄已壞，不起作用，羅玉車隨著礦車跑至暗斜井65m處，礦車掉道撞擊兩幫的木支架后受阻被卡住，小工羅玉軍從礦車內拋出，身上被矸石和兩根木子、雜木棍埋住。

　　3、事故搶救經過

　　當推車工熊運成拉出老鉤連環后,坐在礦車內的羅玉軍看到礦車下滑,當即喊道:“不得了，不得了”。剛剛跳下車的梁志軍被嚇懵了，不知所措。推車工熊運成害怕追究責任，不敢下去查看跑車情況，一人出井后并向分管巖巷掘進的陽愛平匯報，說風井暗一級斜井跑了一個空車和一個材料車，人員傷亡情況不明。絞車司機黎加成在事故發生后，當即向地面匯報了事故。

　　得知井下飛車事故發生后，分管巖巷掘進的陽愛平當即同王長庚、謝生珠、劉亮、電工肖江友等5人下井至風井暗一級斜井60-65m處的事故現場，隨后，風井暗一級斜井井底推車工谷長順亦從下往上徒步到達事故地點。在暗斜井往下60m處，事故搶救人員發現材料車已脫軌，再往下2m即礦車位置，礦車輪朝上，口朝下，礦車的下部為碰撞沖擊垮落的棚腿棚梁和矸石，矸石的堆積高度約600mm，羅玉軍側臥在巷道中間，頭部是血，有2根木子和雜木棍及小量的矸石壓在身上。當時搶救人員摸了一下羅玉軍頭部，還發熱，但未檢查是否還有氣息，于是搶救人員重新掛了一輛空車，將羅玉軍裝入礦車拖出地面后，發現已遇難。至此，事故搶救工作結束。

　　四、人員傷亡和直接經濟損失

　　經調查認定，本次事故共造成1人死亡（詳見附件1），直接經濟損失36.9萬元。

　　五、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　1、風井暗一級斜井擋車欄已壞，不能阻止未聯接的車輛繼續往下跑車。

　　2、風井暗一級斜井上部車場打點掛鉤工熊運成，在提升材料車和礦車還未完全到達平臺時摘鉤，造成礦車跑車。

　　3、羅玉軍、梁志軍違章搭乘礦車和材料車。

　　（二）間接原因

　　1．現場安全管理不到位。煤礦未消除風井暗一級斜井擋車欄長期不能使用的安全隱患。

　　2．職工安全培訓工作不到位。一是培訓時不夠，羅玉軍當天來福心煤礦上班，在班前會上培訓了一個小時，就立即下井從事煤礦維修。二是培訓質量不能達到要求，沒有培訓老師，沒有培訓教材，沒有培訓場地。三是從業人員素質較差，安全意識淡薄。

　　3、煤礦安全管理工作不到位。煤礦雖然對斜井搭車人員進行了處罰，井下職工在斜井搭車現象仍屢禁不止。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）建議不再追究責任的責任人員

　　1．羅玉軍，農民，事故當班作業小工。忽視安全，違章搭車，對事故負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

　　（二）建議公安機關予以立案偵察的人員

　　2、熊運成，農民，當班風井暗一級斜井上車場信號工，在礦車未完全過變坡點的情況下，提前摘鉤，導致跑車。事故調查組多次要求其配合調查，至今不予配合，建議公安機關予以立案偵察。

　　（三）建議給予黨紀和政紀處分（處理）的責任人員

　　3．梁志軍，農民，當班巷道維修人員，忽視安全，與羅玉軍違章搭車，對事故發生負主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二、十七條規定，建議予以辭退。

　　4、陽愛平，農民，當班值班長，對當班安全生產工作負主要責任。未及時報告和督促煤礦解決風井暗一級斜井擋車欄長期不能使用的問題，對事故負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二、十七條規定，建議予以辭退。

　　（三）建議給予行政處罰的責任單位和人員

　　5．陳列平，農民，安全副礦長，負責全礦安全生產。未及時報告和督促煤礦解決風井暗一級斜井擋車欄長期不能使用的問題，對事故負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二、十七條規定，建議撤銷其副礦長職務。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局予以罰款人民幣5000元。

　　6．周作湖，副礦長（代礦長），負責煤礦全面工作。礦井現場安全管理不到位，對職工安全培訓不到位。對事故負重要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局予以罰款人民幣5000元。

　　7．耒陽市南陽鎮福心煤礦安全管理不到位，職工培訓不到位，于2009年3月9日發生跑車事故，死亡1人。依據《生產安全事故報告和處理條例》第37條規定，建議由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局予以罰款人民幣10萬元，同時責令煤礦立即停止生產并按有關規定辦理安全生產許可證延期手續。

　　七、事故防范措施和建議

　　1、加大煤礦隱患排查、治理力度。煤礦要認真吸取本次事故教訓，立即組織力量，進行一次全面機電運輸安全大檢查，對照標準嚴格整改。

　　2、煤礦要整頓提升運輸秩序，嚴格執行“開車不行人，行人不開車”，堅決杜絕斜井乘座礦車上下班。

　　3、加強對設備的檢查、維修，特別是要加強對斜井的地擋、天擋、擋車器的維護。上下天擋必須閉鎖，確保其正常安全使用。

　　4、加強職工安全培訓、教育工作，提高從業人員安全意識和安全技能，教育從業人員遵守操作規程，禁止違章作業。

　　5、建立、健全各級領導、職能機構和崗位人員安全生產責任制。