(一)事故概況及經過

  2005年8月1日15時左右，云南省文山州富寧縣谷拉天生橋水電站建設工地3～4號壩體，發生門座式起重機傾覆特大事故，死亡14人，傷4人，直接經濟損失290萬元。

    谷拉電站位于云南省文山州富寧縣境內的普廳河下游谷拉河段內，是普廳河干沈梯級規劃的第六梯級電站，電站裝機容量2×20MW。工程總投資1．8億元。該工程大壩建設由中國水利水電工程集團總公司第八工程局二分局于2003年12月中標。根據工程需要，二分局成立廠谷拉施工局。事故設備系DMQ540／30型門座式起重機，起重量30t，主要用于水電站建設工地吊裝和大壩混凝土澆筑施工作業，曾多次拆裝。

    谷拉施工局在例行檢查中，發現該起重機的變幅鋼絲繩局部出現扭曲變形和股散現象，認為存在安全隱患，決定更換變幅鋼絲繩，并列入“門機大臂”搶修計劃。

    8月1日上午谷拉施工局分管機電設備的副局長彭某組織門機操作人員潭某等20余人更換變幅鋼絲繩。由于更換的變幅新鋼絲繩僅有400m(實際需要480n,)，為達到更換目的，臨時改變方法，豎起起重臂以縮短變幅鋼絲繩安裝長度。把原來平放于地面的起重臂升起并左轉90°�？吭�2號壩頂邊緣(標高355m)上，欲將壩頂作為起重臂支撐點，再把原來已穿好的8道鋼絲繩拆除，重新穿繞。當起重臂升起轉向2號壩體，斜靠在2號壩頂邊緣時，由于該起重機與2號壩距離過近(5．5m)造成大部分起重臂懸空(29m)，改變了起重臂的平衡關系，形成了反方向的傾翻力矩。隨著已經穿好的8道變幅鋼絲繩的逐一回撒松解，斜靠在2號壩體頂端的起重臂因自重的作用，對門座式起重機的傾翻力矩逐步加大。當最后一道變幅鋼絲繩解開時，起重臂完全斜靠在2號壩頂邊緣，其傾翻力矩增加達到最大值(23．812t·m)，加上原有傾翻力矩，整體傾翻力矩(307．07t·m)大于門機的穩定力矩(303．20t·m)。15時許，變幅鋼絲繩回撤到最后1道時，鋼絲繩發生跳槽，被起重臂頂端滑輪卡住。當譚某爬到起重臂上查看時，鋼絲繩突然向后滑動。門座式起重機開始后仰，失去平衡，從3號壩體(標高341m)翻人4號壩體(標高331m)整機傾覆。造成在門機上作業的10人當場死亡，1人在送醫院途中死亡，3人在搶救中死亡，4人受傷。

    (二)事故原因分析

    1．該門座起重機在更換起重臂變幅鋼絲繩過程中，將起重臂擱置在高于起重臂根鉸點的壩上，支撐點處于起重臂重心與根鉸點之間且靠近根鉸點處，當松開變幅鋼絲繩時，使起重臂自重產生對起重機整機的傾覆力矩，此時，連同平衡重自重本身形成的同方向力矩，大于起重機整機自重形成的穩定力矩，從而導致起重機整機傾翻是事故的直接原因；

    巳現場作業指揮人員，在維修更換起重臂變幅鋼絲繩過程中，臨時改變原來起重臂支撐于地面的作業方案，盲目采用未經論證且未采取有效保護措施的作業方案，是導致事故發生的主要原因；

    3．該設備為20世紀50年代制造，已屬報廢設備，施工單位擅自啟用安裝，不向當地質監部門辦理有關告知手續，不經質檢部門安裝監督檢驗，不辦理使用登記，違法使用是事故的重要原因之一。

    (三)預防同類事故的措施

    1．對在用特種設備，企業應當切實落實特種設備安全管理的主體責任。確保作業人員持證上崗；要完善企業特種設備各項管理制度，落實企業安全責任，杜絕違章作業。

    2．對監控使用或列為重點監控的特種設備，使用單位必須落實具體負責人和具體監控措施，加強重點部位的巡查，嚴格實施特種設備定檢制度，并及時消除安全隱患。

    3．特種設備檢修活動，應當嚴格執行規范標準和操作規程。檢(維)修方案的重大改變，必須經過安全性論證，嚴禁違章指揮，違章操作。

    4．各地特種設備安全監察部門要根據本地安全監察工作的實際情況，組織開展排查，消除監管盲區。嚴格按照相應安全技術規范的要求實施檢查，對不符合安全技術規范、隱患不能及時消除和缺乏安全保障的設備必須堅決停用。堅決查處無證設計、無證制造、無證安裝、無證使用等違法行為。