1993年11月5日，金陵石化公司建筑安裝工程公司(全民所有制企業(yè))交換車間交換三班，在金陵公司煉油廠催化裝置停工中，負責(zé)換熱器的修理安裝任務(wù)。當日上班后，該班4名工人到達檢修現(xiàn)場后，聯(lián)系吊車，把換103/A、B的連體管箱吊到二層平臺后準備安裝。一人去拴掛手動葫蘆的鋼絲繩，另一人順手從換熱器底下拿了兩根螺栓（M27×250），上到三層平臺，將鋼絲繩穿過水泥孔掛在兩根螺栓上。幾人在輪流拉動葫蘆吊起管箱中，見一個葫蘆力量不夠，就又掛上一個的，用兩個一起吊。在起吊過程中，管箱被其他管線的法蘭擋住，一人就用撬杠在下面撬，同時指揮其他人員繼續(xù)起吊。突然一塊水泥塊從上方掉下，同時，起吊的鋼絲繩、起重葫蘆和管箱(重1.996噸)一同翻倒在平臺上。正砸在管箱下的使撬杠指揮的同志背上，因管箱太重，靠人力無法移動救人，喊來吊車才將管箱移開。傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　事故原因：

　　(1) 經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，三層平臺是用預(yù)制的厚約13.5cm實體鋼筋水泥板鋪設(shè)的。拴掛起重葫蘆鋼絲繩的孔洞直徑為120mm，是平臺鋪好后人工鑿開的，不符規(guī)則。并且該孔洞位于預(yù)制板的邊緣。吊拴葫蘆的鋼絲繩用兩根M27×250螺栓作為橫擔，對水泥板的作用力很集中；再加上管箱在起吊中被其他管線的法蘭擋住的阻力，撬動時，不但有垂直的重力作用，還有變動的搖晃力的作用。導(dǎo)致孔洞周圍的水泥瞬時松散破碎，使作為橫擔用掛鋼絲繩的兩根螺栓從水泥孔中掉下去。

　　(2) 掛第二個手動葫蘆的鋼絲繩也在同一孔內(nèi)穿過，用的也是一根M27×250螺栓，并且螺栓的一頭擔在原掛鋼絲繩的兩根螺栓上，另一頭擔在水泥孔洞的邊緣，當受到如此集中的外力作用時，造成洞口局部破碎。

　　(3) 從使用較短的螺栓擔在水泥孔上，作為懸掛起重葫蘆拴鋼絲繩的橫擔可看出，當事者的專業(yè)安全技術(shù)知識差，操作方法有嚴重問題。

　　(4) 因時間緊、任務(wù)重、趕進度，部分職工中出現(xiàn)安全觀念不強的現(xiàn)象。執(zhí)行制度不嚴，現(xiàn)場安全監(jiān)督不夠。