一、事故相關(guān)單位概況
滄州渤海新區(qū)興海勞務(wù)派遣服務(wù)有限公司碼頭裝卸服務(wù)分公司（以下簡稱興海勞務(wù)公司），營業(yè)地點滄州市渤海新區(qū)港務(wù)局辦公樓3樓，負(fù)責(zé)人李洪周，主要業(yè)務(wù)為碼頭裝卸服務(wù)。
神華黃驊港務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱神華港務(wù)公司），成立于1998年，為神華集團(tuán)有限責(zé)任公司控股子公司，位于滄州市渤海新區(qū)，負(fù)責(zé)黃驊港的開發(fā)、建設(shè)和經(jīng)營。法定代表人謝友權(quán)，注冊資本41.1億元，經(jīng)營范圍港口業(yè)務(wù)經(jīng)營，建筑材料、五金交電、化工產(chǎn)品的銷售，食品、飲料銷售，正餐、住宿、集中式供水，魚蝦養(yǎng)殖。該公司現(xiàn)有資產(chǎn)93.7億元，員工829名，已建成專業(yè)化、自動化碼頭4座，年吞吐能力1億噸。
本次事故發(fā)生在神華港務(wù)公司設(shè)備維修保障中心廢舊物資倉庫院內(nèi)，該倉庫位于該公司職工食堂西側(cè)，是一個由圍墻圍起來的空地，主要放置報廢及長期不用的閑置物資，設(shè)有門衛(wèi)崗一個，值班人員2名。
二、事故相關(guān)合同及有關(guān)情況
1、2012年12月13日，神華港務(wù)公司與興海勞務(wù)公司簽訂了2013年一、二期外委承包合同（一），合同約定興海勞務(wù)公司承包崗位的工作內(nèi)容為包括甲方流動機(jī)械設(shè)備操作在內(nèi)的七項業(yè)務(wù)。合同內(nèi)附興海公司煤一期、二期工程外委承包方案及安全管理合同。
2、2012年9月30日，神華物資集團(tuán)有限責(zé)任公司與山東翔通橡塑集團(tuán)有限公司簽訂了輸送帶采購合同，貨物運輸方面，合同規(guī)定為山東翔通橡塑集團(tuán)有限公司自行選擇運輸方式并負(fù)責(zé)運費。
3、2013年1月23日，山東翔通橡塑集團(tuán)有限公司與貨車司機(jī)李亞文簽訂了貨物運輸合同，定于1月26日前將2捆橡膠輸送帶運送至神華港務(wù)公司。
三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
（一）事故簡要經(jīng)過
2013年1月25日，貨車司機(jī)李亞文駕駛冀CK619掛（車頭牌照號冀C95538）半掛車（車內(nèi)還有一名女性陪同人員孫鳳玲，是車上另外貨物的貨主），將運輸合同要求的兩捆橡膠傳送帶送至黃驊港，早8時左右，李亞文電話聯(lián)系神華港務(wù)公司采購員李增林接貨，9時左右貨車到達(dá)神華港務(wù)公司設(shè)備維修保障中心廢舊物資倉庫院內(nèi)，李增林通知倉庫保管員孫浩準(zhǔn)備卸貨。李增林及孫浩向李亞文詢問傳送帶重量，李亞文告訴二人大約一捆傳送帶約重12、3噸（后經(jīng)調(diào)查實為14.3噸）。孫浩電話聯(lián)系物流中心值班長郝周文申請一臺15噸叉車進(jìn)行卸貨，郝周文聯(lián)系叉車司機(jī)班長郭鳳祥，郭鳳祥派遣叉車司機(jī)杜國合駕駛牌號為港W115的15噸叉車前往設(shè)備維修保障中心廢舊物資倉庫卸貨。李亞文將車停在廢舊物資倉庫院內(nèi)，下車打開車幫。孫浩在旁邊指引杜國河卸貨位置。杜國河駕駛叉車將叉子抬高，由打開的車梆位置插入橡膠帶底部，將叉子抬高向后拉，然后放下，再插到底，抬高約20公分將貨物抬起，倒車，放低，將貨物卸到貨車左側(cè)約20米遠(yuǎn)的地方。
10時40分左右，杜國合用同樣的步驟開始卸載第二捆傳送帶，當(dāng)叉車將傳送帶移離車體開始降低貨物時，貨車司機(jī)李亞文來到打開的車幫前查看車上其他貨物是否受到損害，這時，叉車突然發(fā)生傾覆，傳送帶向貨車方向砸下，將李亞文頭部砸到貨車車幫上。
（二）事故救援及上報情況
事故發(fā)生后，貨車陪同人員孫鳳玲第一時間進(jìn)入事發(fā)部位將李亞文拉扯出來；孫浩立即撥打急救中心電話，隨后通知部門領(lǐng)導(dǎo)；10時45分設(shè)備維修保障中心主任潘攀趕到現(xiàn)場，安排相關(guān)人員做好工作，并將驚嚇過度、精神恍惚的陪同人員孫鳳玲送往醫(yī)院；10時53分，潘攀向神華港務(wù)公司主管安全副總邢承海匯報事故情況。邢承海趕到現(xiàn)場后，啟動公司應(yīng)急預(yù)案；11時15分救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，急救醫(yī)護(hù)人員判斷司機(jī)已經(jīng)死亡；11時43分神華港務(wù)公司工作人員撥打110報警，12時17分交警到達(dá)現(xiàn)場取證，否定了刑事案件可能；神華港務(wù)公司工作人員立即將事故情況報告渤海新區(qū)安監(jiān)局，14時13分，渤海新區(qū)安監(jiān)局工作人員將事故情況報告市安監(jiān)局。
（三）死者基本情況
李亞文，男，56歲，黑龍江省德都縣人，現(xiàn)居黑龍江省北安市趙光農(nóng)墾社區(qū)B區(qū)七委308號，身份證號。駕駛車型A2，行駛證車輛號牌冀C95538，車輛類型重型半掛牽引車。
四、事故性質(zhì)認(rèn)定
事故調(diào)查組通過對事故經(jīng)過的確認(rèn)和對事故原因的分析，認(rèn)定神華黃驊港務(wù)有限責(zé)任公司“1.25”起重傷害事故是一起因違章操作引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故原因分析
（一）直接原因
叉車司機(jī)杜國合違章操作叉車（叉車實際最大載重與貨物重心距叉車架距離成反比。傳送帶的重心距叉架大于等于1米，這時15噸叉車的最大載重量實際約為11.5噸，而保管員告知其貨物為12-13噸，貨物實際重量實為14.3噸），造成叉車超載傾覆是本次事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、貨車?yán)顏單陌踩庾R淡薄，在叉車卸貨作業(yè)時自行冒險進(jìn)入叉車作業(yè)區(qū)域，是本次事故的間接原因之一。
2、興海勞務(wù)公司安全管理存在漏洞，在安排叉車工進(jìn)行大件貨物卸貨作業(yè)時未明確現(xiàn)場指揮人員，未能嚴(yán)格要求工人落實安全操作規(guī)程，也是造成事故的原因之一。
3、興海勞務(wù)公司、神華港務(wù)公司對入場外來人員安全管理不到位，未進(jìn)行必要的安全警示告知。杜國合、孫浩未發(fā)現(xiàn)并制止李亞文進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場危險區(qū)域，是本次事故發(fā)生的原因之一。
4、神華港務(wù)公司管理不到位，購進(jìn)的橡膠傳送帶外包裝未注明貨物的規(guī)格，致使倉庫保管員在調(diào)配車輛時產(chǎn)生失誤（貨車司機(jī)口頭告知12-13噸，貨物實際重量14.3噸）也是事故發(fā)生的原因之一。
六、對相關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定和處理
1、李亞文，貨車司機(jī)，在叉車作業(yè)時冒險進(jìn)入叉車作業(yè)區(qū)域，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于本人已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2、杜國合，興海勞務(wù)公司叉車司機(jī)，在明知道叉車實際載重量與重心位置存在關(guān)聯(lián)（叉車實際最大載重與貨物距叉車架距離成反比）的情況下，未能正確估算叉車的實際載重量，違章作業(yè)，叉車嚴(yán)重超載，造成叉車傾覆，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議興海勞務(wù)公司給予開除處分，并由滄州市質(zhì)監(jiān)局吊銷其叉車工操作證。
3、孫浩，神華港務(wù)公司倉庫保管員，安全知識匱乏，未認(rèn)真核對貨物重量、未能及時發(fā)現(xiàn)并制止貨車司機(jī)進(jìn)入危險區(qū)域，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由神華港務(wù)公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定對其給予處分。
4、許寶立，興海勞務(wù)公司主管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，未能教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，安全管理存在漏洞，對本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由興海勞務(wù)公司依據(jù)本公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。
5、潘攀，神華港務(wù)公司設(shè)備維護(hù)保障中心主任，對倉庫保管員未認(rèn)真核對貨物重量、未能及時發(fā)現(xiàn)并制止貨車司機(jī)進(jìn)入危險區(qū)域負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項、第三項、第四項，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予罰款2萬元的行政處罰。
6、邢承海，神華港務(wù)公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理，對設(shè)備維護(hù)保障中心存在的倉庫保管員未認(rèn)真核對貨物重量、未能及時發(fā)現(xiàn)并制止貨車司機(jī)進(jìn)入危險區(qū)域負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項、第三項、第四項，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予罰款2萬元的行政處罰。
7、李洪周，興海勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人，安全培訓(xùn)及管理不到位，未能及時消除事故隱患，對本次事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其進(jìn)行罰款2萬元的行政處罰。
8、興海勞務(wù)公司，未安排指揮人員在叉車大件作業(yè)時進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未能確保操作人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其進(jìn)行罰款10萬元的行政處罰。
七、防范措施及建議
1、興海勞務(wù)公司和神華港務(wù)公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。
2、興海勞務(wù)公司和神華港務(wù)公司要加強對入場外來人員的安全管理，對其如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和應(yīng)急措施，并給其配備必要的勞動防護(hù)用品。
3、興海勞務(wù)公司在進(jìn)行危險作業(yè)及特種作業(yè)時，應(yīng)安排具備安全生產(chǎn)知識的專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。
4、興海勞務(wù)公司和神華港務(wù)公司要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)，結(jié)合本單位實際重新修訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，加強對本單位危險崗位的安全檢查及隱患排查工作，對存在的隱患問題要逐條做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。