事故經過：

　　2006年4月23日，上海寶鋼工業檢測公司寶鋼物料供應申心安排東風20T半掛車(車號：寶鋼4169)將1#庫的備件(毛刺輥)裝車轉運至3#庫。本次作業任務由寶鋼工業檢測公司職工顧XX、張XX及勞務工寶鋼新事業發展總公司職工戒XX、薛XX及寶松公司職工趙XX、汪XX共同參加。顧XX (班長)為作業負責人。

　　顧XX安排張XX、薛XX_人在地面負責掛鉤作業，戒XX、汪XX二人在運輸車上進行裝載與脫鉤作業，戒XX同時負責車上裝載作業指揮；趙XX負責行車駕駛作業；顧XX本人負責地面指吊。

　　下午13時05分，由顧XX指揮將裝有毛刺輥的包裝箱(長5.4m、寬1.41m、高1.14m；其中箱內有毛刺輥5根，重3.3噸；箱上有超過包裝箱的毛刺輯5根，重4.2噸)由地面吊運至運輸車上就位后，由戒XX指揮行車吊鉤下降至鋼絲繩放松(此時戒XX與汪XX在貨物兩側相同站位)，并繼續指揮行車將小車向戒XX側做部分移動后進行脫鉤作業。在戒XX摘掉鋼絲繩離開時，裝有毛刺輥的包裝箱底部4/5處突然折斷(折斷處位于車廂固定橫檔部位)，并導致包裝箱破損，所裝載的毛刺輥散落，其中2根毛刺輥將戒XX從車上帶落至地面，并壓到其身上。隨即將戒XX送往寶鋼醫院搶救，后轉送長海醫院，終因傷勢嚴重搶救無效，于23日15時50分左右死亡。

　　事故類別：起重傷害

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　在整體吊運毛刺輥包裝箱及散裝毛刺輥放置到車上時，因受力不均等多種原因使包裝箱發生斷裂；脫鉤時，導致箱上2根毛刺輥散落將戒XX擊撞到車下，是造成這起死亡事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、顧X在組織吊裝作業時，未按規定規程指揮，對散裝毛刺輥將會產生的后果沒能充分認識；

　　2、行車工趙XX在起吊未采取捆扎措施散裝物件時，末及時制止，繼續吊運;

　　3、戒xx在脫鉤作業時，對包裝箱可能引起破壞程度未能充分認識；

　　4、寶鋼物料供應中心對本次裝卸作業可能存在的安全隱患末進行有效監管。

　　(三)主要原因

　　散裝毛刺輥與包裝箱同時吊運是本起事故的主要原因。

　　事故責任分析及對事故責任者的處理建議：

　　(一)顧XX在組織吊裝作業時，違反吊車規程，對該起死亡事故負有主要責任，建議對其作行政處分。

　　(二)行車工趙XX在起吊未采取捆扎措施散裝物件時，未及時制止，繼續吊運，對該起事故負有一定責任，建議按寶鋼工業檢測公司有關規定進行經濟處理。

　　(三)戒XX在脫鉤作業時，對包裝箱可能引起的破壞程度未能充分認識，對該起事故負有一定責任，因死亡不予追究責任。

　　(四)寶鋼物料供應中心對本次卸裝作業可能存在的安全隱患未進行有效監管。寶鋼物料供應中心主任蔣XX對該起死亡事故負有管理責任，建議按寶鋼工業檢測公司有關規定進行處理。

　　整改措施建議

　　(一)寶鋼工業檢測公司組織全體人員(含協作單位職工)開展一次安全教育，吸取血的教訓，并舉一反三，杜絕類似事故再次發生。

　　（二）寶鋼工業檢測公司應加強安全生產責任制落實工作，加強員工安全技術和現場操作能力培訓，確保作業人員能力、素質符合作業要求。

　　(三)寶鋼工業檢測公司對所有庫存物料箱件疊放、包裝箱狀況進行自查，對存放的備品備件等物件再進行一次危險源辨識和安全狀態確認，發現隱患按照“三定四不推原則”及時整改，并落實相應的對策措施確保作業安全。

　　(四)寶鋼工業檢測公司、寶鋼新事業發展總公司及寶松公司應進一步加強起重掛吊指揮特種作業人員的專業知識與技能培訓，提高作業人員對現場作業動態中產生的危險源識別與判斷能力，減少操作錯誤，杜絕違章冒險操作。