事故經過：

　　2006年4月29日13時10分，本鋼(集團)機械制造公司礦山機修廠鑄鋼車間10噸鋼水包方轉損壞，電爐丙班班長李XX安排澆注工林X，趙XX兩人將鋼水包內的廢渣翻凈準備更換方轉。林X指揮天車將翻完殘渣的鋼水包落到地面后，天車司機將鋼水包梁落到鋼包上摘鉤。由于包梁放的位置不當，摘鉤時包梁傾倒，林X(男49歲，澆注X,本工種工齡12年)躲閃不及，被包梁砸傷，經搶救無效于15時30分死亡。

　　事故類別:：起重傷害

　　事故經濟損失：20萬元

　　事故原因

　　1、澆注工林X在指揮天車落包摘勾時，沒有躲到安全距離以外違反鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》的規定“使用天車放置包梁時，天車自動摘鉤，為避免傷及人員，摘鉤時，天車工應對作業區進行安全確認并響鈴警示地面操作人員撤離到安全距離(4.5米)以外”。違章作業，是造成這起事故的直接原因。

　　2、天車工田XX在落包自行摘鉤時，違反《天車工安全操作規程》和鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》有關規定“使用天車放置包梁時，天車自動摘鉤，為避免傷及人員，摘鉤時，天車工應對作業區進行安全確認并響鈴警示地面操作人員撤離到安全距離(4.5米)以外”。缺乏安全意識，沒有對作業環境認真了望和確認。習慣性違章作業，致使摘鉤時包梁傾倒，是這起事故發生的直接原因，也是導致事故發生的主要原因。

　　3、礦山機修廠和鑄鋼車間安全管理有缺陷，安全管理制度和崗位安全操作規程不夠完善，現場安全監督檢查不到位，設備、設施和作業環境不良，末及時消除事故隱患，安全生產投入不足，是造成這起事故的間接原因。

　　事故責任分析和對事故有關責任者的處理意見

　　1、澆注工林X在作業時違反了《澆注工安全操作規程》和鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》有關規定，違章作業，是事故的直接責任者，鑒于已在事故中死亡，故免于追究責任。

　　2、天車工田XX在作業中違反了《天車工安全操作規定》和鑄鋼車間《鋼水包包梁使用及存放安全管理辦法》有關規定，作業時沒有認真了望和確認，習慣性違章作業，致使事故發生，是這起事故的主要責任者，建議給予行政記大過處分。

　　3、鑄鋼車間電爐大班長王XX對班組人員安全教育、現場安全措施、職工習慣性違章監督檢查不到位，對這起事故負有一定管理責任，建議給予行政警告處分。

　　4、鑄鋼車間安全員吳XX負責車間安全生產監督檢查工作，由于對車間和現場存在的安全隱患、安全管理缺陷監督檢查不到位，對這起事故負有一定的管理責任，建議給予行政警告處分。

　　5、鑄鋼車間主任赫XX是車間安全生產第一責任人，全面負責車間安全生產工作，由于日常安全管理不到位，對職工安全教育和培訓不落實，安全管理制度不完善，對這起事故負直接領導責任，建議給予行政記過處分。

　　6、礦山機修廠生產副廠長姜X主管安全生產、設備、技術質量工作，經調查組調查認為，這起事故反映出礦山機修廠日常安全管理不善，現場設備、設施有缺陷，作業環境和條件不良，安全措施不到位，安全生產事故隱患未能及時消除，對這起事故負直接領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　7、礦山機修廠廠長周X是安全生產第一責任人，全面負責安全生產工作，經調查組調查認為，礦山機修廠安全管理有缺陷，安全生產規章制度和操作規程不完善，安全生產投入不足，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政警告處分。

　　整改防范措施

　　事故發生后，機械制造公司及礦山機修廠兩級黨政領導班子高度重視，連夜組織召開事故分析會議，會議決定立即在全廠范圍內進行停產整治工作，機械制造公司安排一名主管經理和安全部門現場督辦，以便在最短的時間內查明事故原因和做好死亡職工家屬的善后工作，為穩定全廠職工情緒，恢復生產，把事故造成的負面影響降到最低。

　　1、“五一”節日期間，廠長、書記帶隊組織黨員干部出勤，對現場工作環境進行認真清理，劃分以往工作不清的區域，規范物件定置管理責任單位并將定置管理點量化到人。

　　2、組織專業人員更新完善了操作規程中鋼水包包梁使用以及存放的安全管理規程，成立操作規程校編機構，進一步完善操作規程。

　　3、召開職工大會，以此次事故為例，舉一反三，吸取血的教訓，結合集團公司正在開展的職業健康安全管理體系貫標工作，組織廣大職工全面開展危險源辨識工作，不留死角的做實安全工作。

　　4、加強職工安全操作技能培訓工作，5月8日開展了天車工安全思想教育，進行了操作規程考試。對全廠其他工種，排出了培訓計劃，目前正在逐步落實。

　　5、為鑄鋼車間配備一名主任助理，專職安全設備管理工作。配備了一名工會主席，協助行政開展職工素質教育培訓工作。

　　6、機械制造公司黨政領導分別到礦山機修廠進行現場檢查督導工作。組織礦山機修廠機關人員座談，吸取事故教訓，研究下一步工作方針和目標，幫助解決一些安全生產工作中存在的實際問題，力求安全局面在短時間內發生質的變化。