一、事故經過

    2010年3月13日，中電大型設備安裝工程有限公司（下稱“中電公司”）開始進行+4號風機的吊裝準備工作。工序之一是用50噸吊車提前把500噸吊車正式吊裝時所需的配重塊卸到適宜的位置。

    15:40，一輛50噸吊車（型號為徐工QY50B）和三輛運輸配重的板車到達+4號機位。16:00，吊車司機朱××在指揮人員李××及安裝工劉×、張××的配合下，將吊車支腿支好（因右側地勢較高，右側兩支腿沒有墊道木），隨后開始卸配重塊。配重塊堆放點位于吊車右前方（以吊車駕駛室為正前方，下同）。卸前兩車時，板車均停靠在吊車右側。16:45，兩車配重塊被順利卸至堆放點。接著司機張×駕駛第三輛板車（裝有2塊配重）進入現場，并在李××的指揮下停在吊車左后側。隨后安裝工劉×在三名板車司機的配合下掛設好吊裝索。

    17:00許，李××站在吊車的右后側指揮吊車起鉤，并告訴司機朱××配重塊放置的位置后，便到一旁用手機聯系其他工作。起吊后，安裝工劉×和張××登上吊車頭部平臺上準備抬墊配重用的道木，三名板車司機張×、劉計×和李慶×站在吊車右側的地面上等待摘鉤。當配重吊離板車約300mm高（距地面高度約3米），臂桿向左回轉了約1米左右后，司機朱××感覺到吊車輕微震動了一下（事后發現左后支腿下沉了約100mm），便停頓了約1至2分鐘。這時,三名板車司機發現吊車頭部有翹起的趨向，張×趕緊招呼其余兩名板車司機一同爬上吊車充當配重。此時，吊車前傾趨勢繼續發展，安裝工張××率先警覺并立即跳下車；與此同時，吊車司機朱××作了起桿和繼續向左回轉的動作，力圖使車身保持平穩，由于回轉動作在先，并且速度大于起桿速度，加劇了吊車的傾覆趨勢。隨著吊車傾覆角度的增加，起重司機朱××身體失去平衡而前傾，身體慣性推動操縱桿前移，導致吊車趴桿操作，增大了工作半徑，嚴重超載而加速傾覆，在配重滑落到地面的瞬間，由于臂桿的自重和勢能造成的慣性作用，使得造成吊車傾覆趨向的外力已足夠超過吊車的傾覆臨界值。17:08，吊車傾覆，安裝工劉×及板車司機張×、劉計×、李慶×從吊車車身摔下，造成重傷，吊車吊臂、支腿受損。

    二、事故應急處理情況

    3月14日8:40，新能源公司得到事故單位的報告, 并按照相關程序于9:00向集團報告。

    事故發生后，起重指揮員李××立即與施工方負責人取得了聯系，隨后建設單位也得到了事故報告。現場人員將受傷人員轉移至安全區域，進行了簡單救治，并不斷安慰重傷員，防止其昏迷。同時，第一時間撥打了急救電話。經過建設單位、施工單位和圍場縣醫院的緊張工作，19:30，板車司機劉計×、李慶×被送醫院救治。18:55，安裝工劉×、板車司機張×被轉移到途中相遇的兩輛救護車上，20:15，到達圍場縣醫院救治。

    三、事故原因分析

    1.直接原因：吊車司機在地面未平整好，起重指揮人員缺位的情況下進行吊裝工作，且對現場工況判斷不明，導致吊車失穩。隨后又操作不當，加劇了吊車失穩程度，最終導致傾覆事故的發生。

    2.主要原因：

    (1)吊車司機思想麻痹，違章作業，操作失誤。

    在進行第三輛板車配重吊卸時，板車的停放位置改變，吊車的作業工況已經發生變化。但是吊車司機沒有引起重視。事后檢查發現工作半徑由7米增大到8米，此時額定吊裝重量為14噸，而配重塊的重量為15噸，按吊車75%的工況計算超載8%。在此種狀況下，當配重塊脫離油缸后司機應進行起桿操作，以減小工作半徑，增大額定起重量，然后緩慢落鉤降低配重塊離地高度，最后進行回轉操作。但是吊車司機操作次序顛倒，回轉動作在先，并且速度大于起桿速度，配重晃動，產生動載，再加上吊車回轉使得吊物遠離支腿，致使受力支撐點向中心偏移，重物力臂加大，隨之傾翻力矩增大，造成吊車傾覆。

    當吊車司機在起吊重物過程中感覺到吊車震動時，應立即停止起吊作業，認真檢查。但是吊車司機未意識到問題所在，更沒有認真檢查，而是憑主觀意愿行事，盲目操作。

    (2)指揮人員責任意識不強，擅自脫離崗位，在看到配重平穩起吊后，指揮人員就離開崗位去打電話，造成司機作業失去指揮，為事故的發生埋下隱患。同時，第三輛板車的起吊作業工況已經發生變化，作為指揮人員沒有認真檢查作業條件，也沒有及時提醒吊車司機。

    (3)現場人員無證上崗，安全意識淡薄，其行為嚴重違規：兩名裝配工和三名板車司機在未取得相關資格證書的情況下參與起重作業。在起吊后，兩名裝配工擅自登上吊車搬運道木，三名板車司機在發現吊車前支腿離地后試圖又用身體控制吊車平衡。

    (4)場地不平整。在+4號機位進行50噸吊車支腿支設時，對吊裝平臺的回填不到位，當日突然升溫導致平臺回填土出現解凍現象，使左后腿處于較松軟的地質，在卸前三塊配重時都是在吊車右側起吊，左支腿受力相對較小，而吊裝第四塊配重是在左后側，吊車左后支腿受力較大，當配重發生晃動，產生動載時，造成左后支腿下沉，加速了傾覆事故的發生。

    (5)施工單位對吊裝作業人員的安全教育培訓和安全管理不到位，監理單位的安全監督不到位，在進行現場作業時，監理方未進行監督。建設單位對施工單位、監理單位監督管理不到位，巡視檢查有疏漏。

    四、事故暴露的問題

    1.施工單位安全管理水平低，員工安全意識不強，違章作業的情況較為突出。

    2.業主單位未嚴格履行對工程全面管理的職責，對施工現場的管理存在漏洞。

    3.監理單位監理不嚴，未對吊裝作業進行全過程監督。

    五、事故防范措施

    1.新能源公司采取的措施

    所有下屬單位的吊裝工程立即停工整頓，所有單位立即開展安全隱患自查，并限期提交自查報告。

    3月14日下午15時，新能源公司召開了緊急安全電話會議，各單位主要領導和安監部門負責人均參加了會議，傳達了集團公司曹培璽總經理針對此次事故的重要指示，要求各單位立即開展安全自查，提醒廣大干部職工，認真吸取事故教訓，做好外包工程安全管理工作。各單位在向新能源公司報送的自查報告中表示，此起事故敲了警鐘，一定認真吸取事故教訓，切實加強對外包工程單位的管理，提高自身的安全水平，確保不發生類似事故。

    隨后，新能源公司發文對事故進行分析，要求各單位認真研究相關防范措施，提高外包工程安全管理水平。

    4月底，新能源公司將召集所有下屬單位主要領導，召開案例分析會，針對此次事故所暴露出來的問題進行徹底剖析，以達到教育員工、防范事故的目的。

    2.事故單位采取的預防措施

    (1)對吊裝方案進行重新審查，等監理方和業主方審查通過并報新能源公司備案后才可開始吊裝作業。

    (2)進一步完善工程安全管理制度建設，提高安全管理水平，夯實安全基礎，進一步細化應急預案，使其更具操作性，符合現場實際。

    (3)對特殊作業工種，必須持證上崗，隨時在現場查驗作業人員證件。吊車司機和指揮長上崗前必須提供工作業績和事故記錄。

    (4)對吊車資質進行重新審查，吊車必須提供安全準用證或檢驗報告及機械負荷試驗報告。

    (5)編制《華能承德風力發電有限公司起重機械安全管理重點措施》。

    (6)關鍵設備的吊裝作業業主實行旁站監督。重要設備吊裝必須廠家、監理、吊裝單位、項目部人員四方簽字才可以開始操作。非重要設備的吊裝作業至少要上述四方中的2-3方人員在場簽字才可吊裝。

    (7)加強日常安全監督工作，制定現場反習慣性違章管理辦法，全面開展反習慣性違章。

    (8)加強對監理的監督力度，根據工程的進展及時督促監理方增加監理人員。

    (9)加強人員安全教育培訓，提高人員安全技能。工程部再組織職工進行一次安全知識教育培訓。組織職工學習電力安全工作規程，學習危險點預控工作方法，學習公司各項生產管理制度，學習各類事故應急救援預案，并進行演練。

    (10)督促監理單位加強對施工單位安全培訓監督，建設單位按周定期進行檢查。