1995年9月24日，北京某煉鐵廠發生一起由于控制室人員脫崗，造成8名檢修人員2死6傷的重大事故。事故經過：

　　9月24日，北京某煉鐵廠2號高爐正在生產過程中，在2號高爐水沖渣控制室當班人員是白某某（男，45歲）和王某某（男，41歲）。14時48分，爐前工通知放渣結束，要求停兩臺沖渣泵。此時，沖渣控制室內值班操作工王某某脫崗，不知去向，值班天車工白某某放下電話，徑直走向操作臺停泵。停泵后，他既沒有觀察儀表盤上地下儲水池的水位顯示，也沒有檢查過濾池閥門的開關位置，僅憑以往的習慣，順手掀動了3個返洗閥開關。這盲目的一順手，造成地下儲水池內82℃的高溫水，沿著500mm粗的管道，驟然向過濾池上返。此時，距沖渣控制室百米之遙的6號濾池內，一支檢修小分隊正在作業。檢修隊長張某某帶領7個人下到池內，用電鉆疏通6號過濾池底鋼板的滲水孔，為了傳遞工具和控制電鉆的停送電，他特意在地面留了4個人配合檢修。由于7m深的過濾池常年被含硫的高溫水浸泡，垂直的池壁上沒設計固定攀梯，檢修人員上下全靠自制的臨時掛梯。這次，檢修小分隊也是焊制了兩架懸梯，掛在東池壁上。除了小分隊檢修的6號池，另5個濾池為保證沖渣生產，都是滿滿的熱水。14時50分，張某某發覺鋼板下情況異常，熱水隨著蒸汽直往上冒。他派姜某某快去沖渣控制室通知停泵，8名檢修工則分別站到池底兩根工字鋼上，等待著停泵后返水自然回落。姜某某飛快地跑到沖渣控制室，對白某某大聲說：“快停泵，6號濾池返水了。”聽說濾池返水，白某某有點緊張，他頭天就聽班長交代過，今天白班有配合檢修的計劃，可沒引起重視。他嘴里哼著：“沒事兒，沒事兒，水馬上就下去”，到控制臺前，劈里啪啦地按下兩個控制鈕，就把姜某某打發走了。實際上，白某某根本沒找到控制6號池返水的過濾閥位置，無意中反而又捅開了一個返洗閥，加大了返水量。姜某某還沒回到6號濾池邊，就見另一名檢修工跑過來，邊跑邊喊：“水沒退，都沒腳脖了，快去停泵。”14時53分，白某某聽說水沒退下去，急得不知所措，怎么也找不著斷水的閥門，轉身慌慌張張地跑出了沖渣控制室，四處尋找擅自脫崗的王某某。當王某某隨白某某跑回操作室，時間已過去8分鐘，就在這生命攸關的8分鐘里，已造成2死6傷的后果。

　　事故分析：

　　事故發生后，調查組對事故現場進行模擬測試，經測試和檢驗證明，沖渣控制室機械設備和電氣設備運轉正常。經調查確認，造成事故的主要原因，完全是操作失誤。

　　事故教訓與防范措施：

　　這起事故教訓極其深刻。在企業生產中，任何疏忽大意都有可能造成嚴重的人員傷亡和財產損失。目前，企業普遍建立了安全生產責任制，安全生產責任制是根據安全生產法律法規建立的各級領導、職能部門、工程技術人員、崗位操作人員在勞動生產過程中對安全生產層層負責的制度。這是保證安全生產的重要的組織措施。其中對于生產工人的安全職責，主要是應自覺地遵守安全生產規章制度，不違章作業，并且要隨時制止他人違章作業，積極參加安全生產的各種活動，主動提出改進安全生產的意見，愛護和正確使用機器設備、工具和個人防護用品等等。建立健全安全生產責任制之后，企業仍然需要加強安全生產管理，把安全生產責任制以及其他安全生產規章制度，落實到基層，落實到職工的行動中。