1983年11月21日，雞西發(fā)電廠電氣運(yùn)行人員在合閘操作驗(yàn)電中由于操作人不熟悉SW2型斷路器的結(jié)構(gòu)，拿驗(yàn)電筆的手與斷路器的帶電部分距離太小而造成對(duì)地放電，操作人感電死亡事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　1983年11月21日早，雞西發(fā)電廠電氣運(yùn)行一班接班中，按計(jì)劃進(jìn)行用35KV旁路215斷路器帶雞鋼線214斷路器運(yùn)行的操作準(zhǔn)備工作。操作票由值班員何XX填寫(xiě)。8時(shí)30分班長(zhǎng)在接值長(zhǎng)操作命令后令宋XX監(jiān)護(hù)，何XX操作。兩人進(jìn)行模擬操作無(wú)誤后簽字，班長(zhǎng)，值長(zhǎng)經(jīng)審查操作票后無(wú)問(wèn)題也在操作票上簽字。這時(shí)班長(zhǎng)說(shuō)：“慢慢干，注意點(diǎn)，別出錯(cuò)，要小心”。之后正式操作開(kāi)始。

　　兩人操作完第十項(xiàng)，斷開(kāi)214路器甲隔離開(kāi)關(guān)后何說(shuō)，下一項(xiàng)要驗(yàn)電，我去取驗(yàn)電器。當(dāng)時(shí)宋正在操作票上畫(huà)操作完項(xiàng)的“√”號(hào)，宋畫(huà)完后低著頭向前走，只聽(tīng)一起放電巨響，一抬頭看到何正從215斷路器鐵梯上倒下來(lái)。宋就聽(tīng)何說(shuō)了一句，怎么215斷路器漏電？何當(dāng)即被送到醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。何所戴的絕緣手套被電擊穿。

　　二、事故原因

　　（1）從何XX被電弧擊傷部分及斷路器放電部位分析，何感電的原因是他用驗(yàn)電器在觸及斷路器的入口導(dǎo)線時(shí)由于所致驗(yàn)電器的右手距斷路器下節(jié)帶電部位太近，安全距離不夠，造成帶電部位對(duì)其右手放電。雖然何戴了絕緣手套，但此手套只能耐壓8KV，所以被擊穿，這是何感電死亡的直接原因。

　　（2）從何被電弧擊倒后說(shuō)一句話，“怎么215斷路器漏電”，可以看出何對(duì)SW2型斷路器的結(jié)構(gòu)不了解，誤認(rèn)為斷路器的下節(jié)沒(méi)電，所以在驗(yàn)電時(shí)考慮不周，使右手離斷路器帶電部位丈近而放電造成感電死亡。這也是導(dǎo)致這次人身死亡事故的另一原因。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　　（1）在操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人不認(rèn)真執(zhí)行電氣倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作人在未得到監(jiān)護(hù)人許可的情況下取驗(yàn)電筆自行到215斷路器處驗(yàn)電，這是一種嚴(yán)重的違章行為。按要求在全部合閘操作過(guò)程中，操作人的任何一個(gè)操作行為只有在監(jiān)護(hù)人確認(rèn)無(wú)誤的情況下，并下令可以操作后方可行動(dòng)，而操作人驗(yàn)電是在監(jiān)護(hù)人沒(méi)看到的情況下進(jìn)行的，實(shí)際上操作人的行為失去了監(jiān)護(hù)。

　　（2）班長(zhǎng)分派工作不當(dāng)，宋、何二人同是1983年7月18日經(jīng)車(chē)間考核批準(zhǔn)為有操作監(jiān)護(hù)權(quán)和操作權(quán)的。何XX進(jìn)廠才8個(gè)月，對(duì)SW2型斷路器的結(jié)構(gòu)、性能可以說(shuō)不了解。對(duì)倒閘操作缺少實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。宋XX雖然已取得了操作監(jiān)護(hù)權(quán)，但這次操作是其第一次獨(dú)立擔(dān)任這樣操作的監(jiān)護(hù)工作。雖然班長(zhǎng)在分配工作時(shí)，對(duì)兩人給予了特別提醒，但仍沒(méi)能避免事故發(fā)生。

　　（3）對(duì)職工的技術(shù)培訓(xùn)力度不夠，運(yùn)行人員的業(yè)務(wù)能力適應(yīng)不了日常運(yùn)行生產(chǎn)工作的需要。

　　四、防范措施

　　（1）認(rèn)真執(zhí)行《安規(guī)》所規(guī)定的有關(guān)電氣倒閘操作的各項(xiàng)規(guī)定，推行倒閘操作的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序。堅(jiān)決杜絕倒閘操作中的各種違章行為。教育運(yùn)行人員在操作過(guò)程中，操作人、監(jiān)護(hù)人對(duì)雙方的每個(gè)操作行為均負(fù)有共同的責(zé)任，要做到操作人的每個(gè)操作動(dòng)作都要在監(jiān)護(hù)人的有效監(jiān)控下進(jìn)行；操作人的每個(gè)操作都要經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人確認(rèn)無(wú)誤后，得到監(jiān)護(hù)人認(rèn)可，下達(dá)操作令后才能進(jìn)行。

　　（2）各單位要認(rèn)真做好運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)工作。提高運(yùn)行人員遵章守紀(jì)自覺(jué)性的同時(shí)，不斷提高他們的實(shí)際工作能力。

　　（3）對(duì)運(yùn)行人員的監(jiān)護(hù)權(quán)，操作權(quán)應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格考試。開(kāi)展的“三權(quán)”考試、考核與職工的經(jīng)濟(jì)利益掛勾，有效地促進(jìn)職工的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)能力的提高（三權(quán)即監(jiān)護(hù)權(quán)、操作權(quán)、工作許可權(quán)）。

　　（4）開(kāi)展電氣人員現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)的培訓(xùn)工作，使從事電氣工作的人員掌握心肺復(fù)蘇等急救要領(lǐng)。