一、事故概況及經過

    日本某修造船廠發生一起火災事故。該廠修船船塢幾天前有一艘外國船籍的油船(約9萬噸)入塢，更換側罐的外板和中央罐的船底外板。

    事故發生當天，準備更換其中的左弦3號側罐(長約40米、寬約10米、高約20米)的外板。上午在罐內裝配腳手架，然后由10個人開始對罐內施工部分進行清掃，把堆積在外板更換部分的休息室上的殘泥用鍬、鉤刮蔣裝在容器里，吊到船底。

    下午在清掃的同時，又有6人開始外板打眼和切割，用氣焊在外板上開大致等間隔的換氣孔，同時進行休息室和外板接頭的切割，氣體(乙炔和氧氣)是從甲板上的氣體轉撤器通過軟管輸入的。作業時已預先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方進行的。

    但是開始打眼和切割約1小時后，油罐內發生火災，從事該項作業的6人和清除泥渣的1人向油罐外躲避，其中6人行動較慢，在升降梯等處被燒死或吸入一氧化碳中毒死亡。

    二、事故原因分析

    油罐上部氣割或切割的火星引著下部休息室殘留的泥渣，又引起其他處殘留的泥渣燃燒。罐底的水量少，刮落的泥渣沒有完全被水蓋住，從而引燃船底泥渣，這也是使火災擴大的原因。

    該船廠每天定時測定作業場所可燃氣體濃度及氧氣濃度，根據測定結果的規定場所標明是否可以進行煙火作業，對該船3號側罐內的作業，清掃組和焊接組之間預先也商議了計劃。明火作業時，對有無形成爆炸性混合氣體充分注意到了，但對油泥這一可燃性物質，對它的易燃程度、應除去的量、殘存油泥的分布狀態和使用明火場所的相互位置關系等則沒有從安全角度出發給予足夠的考慮。油罐維修作業中，泥渣的存在不論在安全方面還是在勞動衛生方面，都是應經常充分考慮的事項。象這種氣割火花引起泥渣著火，初期滅火失敗導致火災的事例時有發生。這類事故有時是發生在油罐內，因此不易躲避，換氣也困難，往往造成重大人身事故，為了作業安全，必須事前進行慎重的研究。

    二、這次事故存在的問題是：

    1．罐底部盛水不足。

    2．消防水管雖然拉進罐內，但負責使用的人著火時不在場，未能有效地利用。

    3．帶進罐內的滅火器不夠用。

    三、防止同類事故的措施

    為了防止同類事故的發生，須采取以下措施：

    1．明確清除泥渣的判斷標準和確立按該標準建立的現場檢查體制。

    2．規定相應的熱工作業限制(包括禁止)。

    3．調整作業間的聯系。

    4．推行以作業指揮人員為中心的安全作業。

    5．確保避難通路、避難口和按需要設置、裝備報警器。

    6．配備一定數量合適的消防設備和掌握使用方法。