一、事故基本情況：

　　2010年3月27日7時，舟山市定海能鴻船舶工程服務有限公司（以下簡稱能鴻公司）班組長鮮某安排龍某和李某到5萬噸4#船6-7號貨艙間的隔離艙進行管子焊接和打磨工作，先由龍某將需要焊接的管子焊好，再由李某將焊接處打磨好，并交代李某作為龍某的現場監護人，幫其做好通風工作。7時30分五洲公司安全員開始上班，于是鮮某到五洲公司辦理明火作業申請，工程主管周某和安全主管徐某在未到現場進行仔細核對的情況下直接簽字認可。12時30分，龍某和李某繼續來到作業點進行焊接打磨作業，兩人拉了一根薄膜通風管進入隔艙內第六間小艙室用于通風，并一邊進行電焊作業，但由于風力太小，電焊產生的煙太大，龍和李便出艙找了一根原本是打磨工留下的紅色空氣風管通入作業艙室通風并繼續電焊作業，干了沒多久卻發現煙還是太大，于是又出艙休息。這個時候龍某便與李某商量再去找根大點的管子用來通風，經李同意后，兩人便各自去找管子。15時20分左右，龍某將自己找到的管子一頭接在氧氣包接口上，另一頭通入工作艙室，并在李某還未歸來的情況下，進行電焊作業。15時30分左右，龍某所在的第六間小艙發生爆燃。

     事故發生后，在第三個小艙內干活的吳某發現處在第六小艙內的龍某身上著火了，便立即叫人來搶救，并由工人打電話通知安全員，因為煙霧太大，救援人員無法進到艙內，只能將原本通風用的風管往外拔，拔出來之后風管的一頭仍在燃燒，用滅火器依舊無法將其撲滅，工人彭某便上到甲板氣包處將氣閥門關掉，這才將火滅掉。五洲船廠安全員徐某趕到后立即撥打119，并和另一名安全員丁某戴上空氣呼吸器進入現場，同時組織其他人員對事發地進行有效通風。17時30分左右，徐某和丁某兩人才將龍某從第四小艙內抬出，經120急診醫生確認龍某已死亡。

    二、事故性質和原因：

     經事故調查組調查核實，認定浙江省海運集團舟山五洲船舶修造有限公司“3.27” 職工傷亡事故是一起生產安全責任事故。造成事故的直接原因是電焊工龍某在有限空間進行電焊作業時，違規將純氧接入艙室進行通風，導致艙內氧氣濃度過高，電焊火星遇氧氣發生富氧燃燒，致使其因燒傷死亡。

    三、事故責任認定和責任者處理建議：

    （一）電焊工龍某安全意識淡薄，在有限空間進行電焊作業時，違規將純氧接入艙室進行通風，導致艙內氧氣濃度過高，電焊火星遇氧氣發生富氧燃燒，致使龍因燒傷死亡，其行為違反了《船舶修造企業安全生產基本要求》、《有限空間作業安全技術規程》等規定，對事故負有直接責任，鑒于龍已死亡，不再追究其相關責任。

    （二）浙江省海運集團舟山五洲船舶修造有限公司工業氣體使用管理不到位，對外協單位有限空間作業和工業氣體使用管理未能有效統一、協調管理。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，對事故負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （三）浙江省海運集團舟山五洲船舶修造有限公司副總經理楊某未能有效履行職責，對氣包管理混亂、有限空間明火作業申請審批流于形式等事故隱患未能及時采取有效的措施加以防范。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （四）浙江省海運集團舟山五洲船舶修造有限公司在建50000T4#船負責人張某未能有效履行本崗位的安全職責，未能按照該單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查，對氣包用氣管理混亂、有限空間作業人員監護不到位等事故隱患未及時采取有效措施予以防范，違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》有關規定，對事故負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （五）舟山市定海能鴻船舶工程服務有限公司負責人冉某未健全本單位安全生產責任制；未制定完整有效的安全生產規章制度和操作規程；未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，對事故負有領導責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    （六）舟山市定海能鴻船舶工程服務有限公司班組長鮮某指派不具備安全生產知識的李某作為龍某監護人員，李某未能履行好監護人的職責。其行為違反了《有限空間作業安全技術規程》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》的有關規定，對事故負有主要責任，市安全生產監督管理部門對其違法行為予以了行政處罰。

    四、安全防范措施:

    （一）浙江省海運集團舟山五洲船舶修造有限公司今年以來發生二起生產安全死亡事故，企業必須進行深刻反思，切實落實各項安全防范措施，嚴格按照安全生產相關法律法規，加大安全管理力度，認真做好職工安全教育培訓工作，加強對外包單位的統一、協調管理，確保生產經營安全。

　　（二）舟山市定海能鴻船舶工程服務有限公司要舉一反三，認真吸取該起事故教訓，加強對從業人員的安全教育培訓，制定并完善有限空間作業等管理制度和操作規程，積極開展隱患排查治理工作，杜絕此類事故的再次發生。

    （三）定海區環南街道要加強對安全生產工作的領導，按照屬地管理原則認真落實監管責任，并根據本轄區船舶修造企業的特點，督促企業落實安全責任和措施。