一、事故經過

　　2004年7月8日上午，石油二廠南蒸餾車間工藝二班接班后，裝置運轉正常。9時12分左右，減壓塔底抽出泵P118A出口閥上部直管段（閥后）突然破裂，噴出的370℃的高溫減底渣油遇空氣自燃著火（此時泵出口壓力1.4Mpa，正常工況），將在4#泵房內正在巡檢的班長孫鋒功和司泵工曹冬梅燒傷。操作室人員宋濤看到4號泵房著火，立即撥打119報警電話，并向車間領導和廠調度報告。消防隊9時14分接警，9時15分到達事故現場，按照消防滅火預案展開滅火戰斗，根據現場火勢情況進行緊急隔離，控制火勢蔓延，9時26分將火撲滅。與此同時當班員工按照事故應急救援預案進行緊急停工處理，切斷著火物料控制火勢。二廠和車間領導及相關處室人員分別立即趕到事故現場，搶救受傷人員，指揮緊急停工。“120”救護車接到報警后也迅速到達現場，將兩名傷員送往醫院，班長孫鋒功在送往醫院途中由于傷勢過重，搶救無效死亡，司泵工曹冬梅雙臂受傷，燒傷面積為29%，直接經濟損失3.16萬元。

　　二、事故原因分析

　　撫順市安全生產監督管理局牽頭組成的事故聯合調查組，經過2天的調查,形成了《關于石油二廠孫鋒功死亡事故的調查報告》。經事故聯合調查組和公司有關領導、專家對事故的現場勘察和調查分析，確定事故原因如下：

　　（1）事故的直接原因是：石油二廠南蒸餾裝置4號泵房減壓塔底抽出泵P118A出口管線突然破裂，370℃的高溫減底渣油噴出，遇空氣爆燃著火。

　　（2）該管線是1980年裝置改造時更換的，1995年由于裝置管廊改造，該條管線更換了74米。但是豎管段沒有更換，后對該段管線增加了外套管，卻并沒有記入設備檔案。2004年裝置大檢修按規程規定又對該條管線進行了檢測，經過實際檢測發現水平段DN200線局部有減薄現象，按照規程要求又進行了擴檢，彎頭及豎管段也進行了檢測。發生爆裂的豎直管線的上部檢測一點，未發現減薄，就沒有繼續擴檢，由于按比例抽檢，海泡石保溫層沒有全部拆掉，因此未能發現豎直焊縫。從中暴露出本次檢修存在以下問題：⑴檢測時檢測點過于集中，開裂部位未在抽檢范圍內。⑵沒有剝掉保溫進行外觀檢查。⑶石油二廠自2002年開始加工俄羅斯原油，經過分析硫、鹽含量均有不同程度上升，對設備的腐蝕影響尚未采取有效的措施，加劇了設備、管線的腐蝕。

　　（3）在管道檢查和檢測上存在漏洞，該管線按規定于1999年和2004年都進行過檢測，但始終沒有檢查該豎管，由于檔案沒有記載，加之專業管理人員工作經驗不足，沒有查出管中有管，未對該部位提出強檢要求，最終未能有效消除事故隱患，直至造成管線爆裂，這是造成該事故的根本原因。

　　三、防范措施

　　（1）按照“強三基、反三違、除隱患、保安全”的要求，通過剖析事故的原因，撫順石化分公司立即下發了《關于進一步排查全公司壓力容器、壓力管道隱患的通知》的文件，要求全員排查事故隱患，突出按工藝流程查；按設計規范查；按監察規程查；按介質危害程度查；按材質查。復查所有已檢測過的管線是否科學合理、是否全面、是否具有代表性，要提高檢測覆蓋率，對易腐蝕、易沉積、易結晶結垢、長期受沖刷的管道、設備進行重點檢查和監測，舉一反三，確保設備達到安全使用要求。

　　（2）加強管理人員、技術人員安全法規培訓和業務學習，做到逐級培訓，逐級考核，全面提高管理人員、技術人員業務水平。強“三基”要從管理人員、技術人員入手，切實抓緊抓實。

　　（3）進一步加強設備管理的基礎工作，請回本崗位已退休的老同志幫助完善設備檔案，補全檢修改造設備記錄，所有設備、管線存在的問題做到心中有數，做好安全生產基礎工作。

　　（4）進一步落實各級領導、各級人員的安全生產職責，貫徹安全生產工作“五嚴”、事故“四不放過”的原則及事故責任追究制度，努力做到“安全生產制度人人知道，裝置隱患部位人人清楚，應急防范措施人人掌握”，營造濃厚的“關愛生命，關注安全”的良好安全文化氛圍。

　　（5）把此次事故傳達到每名員工，吸取事故教訓，穩定隊伍，穩定生產，針對此次事故，動員全體員工舉一反三，進一步排查壓力容器、壓力管道、關鍵生產裝置、要害部位可能存在的事故隱患和管理上的漏洞，確保安全生產。