一、事故經(jīng)過
2005年3月3日，大慶石化分公司煉油廠裝運(yùn)車間3名員工進(jìn)行污油回收作業(yè)，操作過程是：將污油桶內(nèi)的污油，回收到汽車槽車，然后倒入直徑4.2米、罐體切線高度4.73米、容積60立方米的Z-4污油罐。10時05分，操作人員在四棧橋站臺西側(cè)從汽車槽車向Z-4污油罐倒裝污油時，Z-4污油罐突然發(fā)生爆燃，此后，汽車槽車后部爆裂燒毀，相鄰的Z-3罐也發(fā)生爆炸。污油流入裝車棧橋地溝，引起地溝著火。事故發(fā)生后，我公司立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案并立即向總部匯報，在消防部門、鐵路部門的配合下，及時將火場附近已裝滿油品的45節(jié)罐車牽引到安全地帶，用泡沫對地溝進(jìn)行控制封堵，防止事故擴(kuò)大。10時45分火被撲滅。在這次事故中，汽車槽車司機(jī)及在Z-4罐頂作業(yè)的操作工當(dāng)場死亡，另一名操作工燒傷，直接經(jīng)濟(jì)損失249791元。
二、事故原因分析
經(jīng)現(xiàn)場勘查和目擊者取證，排除了衣物靜電、汽車靜電和手機(jī)信號等引爆因素�，F(xiàn)場實(shí)測，檢測油孔距離罐底高度為5米，槽車至Z-4污油罐罐壁最近距離為1.5米，檢測油孔距離罐頂為0.3米，距離罐壁為0.9米，罐頂護(hù)欄高度為1.3米。根據(jù)傷者劉春江敘述，確認(rèn)從泵出口到Z-4罐共接了兩根軟膠管，總長10米。經(jīng)計算，輸油管口距離罐底為2.22米，此時Z-4罐內(nèi)液位低于2.22米。即，輸油管口沒有插入罐底，也沒有插入液面以下。
1、直接原因
經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查和分析，調(diào)查組確認(rèn)，這起事故發(fā)生的直接原因，是作業(yè)人員違反國家《防止靜電事故通用條例》、大慶石化公司《防雷、防靜電安全管理規(guī)定》和車間《汽車油罐車收／倒油工作指導(dǎo)卡》的要求，在用車載泵向污油罐倒污油時，倒油膠管出口未插入污油罐液面，就噴濺卸油，導(dǎo)致污油與空氣摩擦產(chǎn)生靜電，引燃罐內(nèi)氣體，發(fā)生爆炸。
2、主要原因
這起事故暴露出大慶石化分公司部分基層單位安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理工作還存在薄弱環(huán)節(jié)，特別是輔助生產(chǎn)環(huán)節(jié)在安全生產(chǎn)操作規(guī)程執(zhí)行上，存在著“要求不嚴(yán)、落實(shí)不到位”的嚴(yán)重問題，也暴露出以下問題：
（1）污油儲罐設(shè)計存在缺陷。4個污油回收儲罐是利舊設(shè)備，1995年設(shè)置在鐵路棧橋旁，違反《石油庫設(shè)計規(guī)范》中關(guān)于“火車作業(yè)線距離1000m3以下油罐的安全距離不小于15米”的要求。同時，4個污油儲罐無導(dǎo)流管、無防靜電獨(dú)立接地線、儲罐之間安全距離不符合規(guī)范。
（2）污油回收作業(yè)流程不科學(xué)。從鐵路槽車至85單元回?zé)捯?jīng)過四次中轉(zhuǎn)，每一個作業(yè)過程都存在較大風(fēng)險和隱患，增加了發(fā)生事故的概率。
�。�3）污油回收的管理存在死角。污油回收工作在煉油廠裝運(yùn)車間屬于危險工作崗位，但是車間領(lǐng)導(dǎo)缺乏對該崗位的足夠重視，缺乏對該崗位日常的安全檢查和監(jiān)督，尤其是缺乏對污油輸轉(zhuǎn)操作的檢查和核實(shí)。在車間組織的安全管理和安全檢查記錄中，沒有該崗位的安全檢查記錄和正規(guī)的污油回收操作記錄。
（4）回收污油的汽車槽車在2001年就被判廢，后又被允許使用，兩年中沒有進(jìn)行相應(yīng)的檢驗。
四、預(yù)防措施
違章屢禁不止，事故再次發(fā)生，教訓(xùn)十分深刻�！�12.23”井噴事故以后，集團(tuán)公司黨組和股份公司管理層一再強(qiáng)調(diào)并多次下發(fā)文件，要求我們要站在政治和全局的高度，從貫徹“三個代表”重要思想出發(fā)，毫不松懈地抓好安全生產(chǎn)工作。特別是遼陽銷售 “11.8”著火爆炸事故發(fā)生后，總部對儲運(yùn)系統(tǒng)的安全管理提出了明確要求。在這種情況下，我們沒能很好地落實(shí)總部的各項工作部署和要求，在“10.27”事故發(fā)生不到半年后，又發(fā)生了“3.03”事故，給集團(tuán)公司、股份公司造成惡劣影響�！�3.03”事故發(fā)生以后，我們立即在全公司通報了這起事故，傳達(dá)了總部領(lǐng)導(dǎo)對這起事故的指示，按照總部的要求，在全公司全面排查安全隱患，并對近期工作進(jìn)行了安排。
�。�1）深入開展安全生產(chǎn)大整頓活動，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。從整頓思想入手，要求各單位突出領(lǐng)導(dǎo)作用，全面開展安全生產(chǎn)大討論，在全體員工中牢固樹立“安全第一”的思想，認(rèn)真吸取“10.27”和“3.03”事故的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識，認(rèn)真查找安全生產(chǎn)中的問題。同時，在全公司范圍內(nèi)整頓工作作風(fēng)，認(rèn)真檢查各級領(lǐng)導(dǎo)干部是否把主要精力投入到安全生產(chǎn)和經(jīng)營管理中，是否對安全生產(chǎn)工作給予足夠重視，是否堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，是否敢于管理，嚴(yán)格要求，率先垂范，帶頭解決安全生產(chǎn)中的各種問題。進(jìn)一步在深層次上整頓安全管理工作，清理、整頓安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對各類工作流程進(jìn)行分析和優(yōu)化，對安全制度不完善，操作規(guī)程不規(guī)范，管理責(zé)任不落實(shí)等問題進(jìn)行排查和整改。
（2）加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識，牢固樹立“三責(zé)”觀念。通過強(qiáng)制性的安全教育培訓(xùn)，解決安全教育停留在表層、與實(shí)際工作相脫節(jié)的問題，強(qiáng)化各級干部和全體員工的安全責(zé)任、安全意識和安全技能，幫助員工樹立為自己負(fù)責(zé)、為家庭負(fù)責(zé)、為企業(yè)負(fù)責(zé)的“三責(zé)”觀念，提高風(fēng)險辯識能力和規(guī)避風(fēng)險能力。同時，加大反“三違”工作力度，認(rèn)真查擺和糾正“三違”行為。認(rèn)真落實(shí)責(zé)任追究制度，對“3.03”事故的責(zé)任者嚴(yán)肅處理，決不姑息，以儆效尤。
�。�3）強(qiáng)化風(fēng)險管理，排查事故隱患，努力實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。在全公司范圍內(nèi)，深入開展安全隱患排查活動，對照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，重點(diǎn)對工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等內(nèi)容進(jìn)行專項檢查，對排查出的事故隱患，按照風(fēng)險管理的要求，實(shí)行事故隱患的體系化閉環(huán)管理和分級、分部門、分類動態(tài)管理，最大程度地控制和治理隱患，確保安全生產(chǎn)。
（4）履行程序，規(guī)范管理，加大儲運(yùn)系統(tǒng)的安全工作力度。強(qiáng)化儲運(yùn)系統(tǒng)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家、股份公司的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)定，對儲運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)行不定期抽查。同時，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，在油品的轉(zhuǎn)供過程中，嚴(yán)格履行工作程序，細(xì)化管理，明確責(zé)任，逐級落實(shí)安全措施，確保儲運(yùn)系統(tǒng)安全運(yùn)行。
�。�5）全面開展崗位風(fēng)險分析，對污油回收系統(tǒng)進(jìn)行安全專項檢查，加強(qiáng)油品裝卸過程的安全監(jiān)督管理。完善裝卸油品及危險化學(xué)品的相關(guān)管理制度，嚴(yán)格按照污油管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行回收和處理。對歷年來小整改、小技措、臨時利舊設(shè)備及工藝管線進(jìn)行檢查，對不符合設(shè)計規(guī)范的設(shè)施停止使用，立即整改。
�。�6）抓好重點(diǎn)項目建設(shè)、開工和生產(chǎn)過程的安全管理。按照總部要求，針對我公司改造項目多、施工生產(chǎn)交叉進(jìn)行、安全管理難度大的實(shí)際，切實(shí)抓好20萬噸/年高壓聚乙烯裝置開工過程中的安全管理工作。抓緊解決120萬噸/年加氫裂化裝置壓縮機(jī)等設(shè)備問題，對目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的重大隱患立即組織整改。同時，采取有效措施，抓好60萬噸/年乙烯裝置安全平穩(wěn)生產(chǎn)。