一、事故相關單位基本情況及事故簡要經過

　　南京龍溪化工有限公司位于六合區長蘆街道，主要生產熒光增白劑、顏料、染料中間體，主要原料為硫磺、二甲苯、對甲基苯甲酸等。

　　發生事故的為熒光增白劑車間，該車間共有8個反應釜，2個在用，主產品為熒光增白劑，原料及廢渣為二甲苯、硫磺等。

　　2010年10月20日上午7時40分許，該公司4車間（OB-1車間）二甲苯回收崗位，當班操作工在操作4#蒸餾釜釜底閥進行放料作業時，失手將釜底閥柄墜落至殘液桶內，導致釜底閥無法操控，釜內約200千克殘液全部外溢并溢出殘液桶，沿地面向四周流淌，遇高溫激發能量引燃殘液中揮發的二甲苯，引發火災。

　　事故發生后，市區政府領導及安監局、消防等部門負責同志先后趕赴現場指揮滅火和處置。

　　二、事故原因初步分析

　　經初步調查，事故的直接原因是該公司操作工在操作釜底閥放料時，失手將釜底閥柄墜落殘液桶內，導致釜底閥無法操控，釜內約200千克殘液全部外溢并溢出殘液桶，沿地面向四周流淌，遇高溫激發能量引燃殘液中揮發的二甲苯，引發火災。

　　間接原因是企業安全管理不到位，安全理念陳舊，管理手段落后，未形成科學規范管理；安全投入不足，裝備水平低下，工藝裝置本質安全度低，危險工藝仍靠人工操作；應急處置不當，事故發生初期，未能有效及時地控制泄漏的物料和初期火災，導致火災蔓延，釀成損失及影響擴大；員工素質低，培訓針對性不強，事故發生初期，現場作業人員不能正確使用應急器材，現場班長及車間領導未能正確指揮當班操作人員對泄漏事故和初期火災采取有效措施，致使事故未能有效控制。

　　由于該公司對前期發生的兩起事故未加以足夠重視，對各項法律法規置若罔聞，未能將安全生產要求落實到實處，最終再次導致此次火災事故的發生。

　　三、應當深刻吸取的教訓和有關工作要求

　　為深刻汲取事故教訓，防止化工生產企業危化品事故抬頭，現進一步強調以下要求：

　　1、立即行動，開展涉及危化品的化工生產企業安全生產專項檢查

　　檢查的重點：一是員工培訓是否到位，“三違”現象是否得到有效控制；二是管理制度和操作規程是否科學有效，是否得到有效貫徹落實；三是涉危工藝自動控制技術是否符合要求，企業是否按照國家、省、市要求裝備與涉危工藝相適應的自動控制技術；四是應急救援器材是否正規渠道采購供應，是否合格產品，是否能根據需要常備有效并完整好用，從業人員是否能正確使用應急器材；五是崗位操作人員是否具備與崗位相適應的基本應急處置能力，現場指揮人員是否能正確履責。

　　對于曾經發生過事故的企業更應列為檢查的重點對象，以鐵的手腕加強監管，對安全條件較差、存在安全隱患的企業，堅決要求停產并責令改正。對不符合安全生產條件的，及時提請政府關閉。

　　以上檢查，按照企業自查、區縣復查、市局組織分片互查的形式進行，要確保實效。

　　2、完善預案，開展應急救援演練

　　各區縣安監局要高度重視應急救援預案與演練工作，督促轄區企業加強預案體系建設、救援隊伍建設、救援物資裝備建設，強化預案演練，通過演練完善預案，提升企業與員工的應急處置能力。重點是：應急救援預案是否完善、有效，是否針對具體崗位制定有特定針對性的預案；崗位操作人員是否按規定定期開展演練，是否具備與崗位相適應的基本應急處置能力；應急指揮人員是否業務熟練。

　　3、舉一反三，強化隱患整改，防止事故發生

　　“7.28”事故發生后，全市在各行業開展了安全生產大排查活動，各化工企業必須嚴格做到：一是要對排查中發現的隱患切實加以整改，防止帶病生產釀成事故；二是要建立隱患排查整改長效管理機制，切實強化隱患排查整治工作對安全生產的保障作用；三是突出重點崗位、薄弱環節的安全管理，針對各自企業不同的工藝、原料、產品及崗位特點特性和裝備、技術及管理薄弱環節，針對人員素質的差異，通過增加投入、強化教育培訓、規范管理程序、汲取先進經驗等方法途徑切實提升本質安全度，切實完善管理程序，切實提升人員素質，真正做到安全生產、平安發展。

　　4、加強企業間的交流合作，強制推行安全標準化管理

　　我市化工企業管理水平參差不齊。有跨國公司各具特色的代表世界先進水平的安全管理模式，有具備中國特色的大型國有企業的較為成功的安全管理模式，有富有特點的民營企業的安全管理方式，亦有眾多企業存在安全管理的諸多不足，嚴重影響了我市安全生產長治久安局面的形成。為扭轉這一不利形勢，各區縣安監局要認真分析企業的優缺點、長短處，切實利用好這次警示教育和安全宣講成果，加強企業間的交流合作，引導安全管理先進企業發揮“傳、幫、帶”作用，督導安全管理欠缺企業取長補短，實施安全標準化管理，切實建立各具特色的安全管理體系，提高全市化工行業整體安全水平。