事故經過：1991年4月26日，某化肥廠正常生產時，合成塔出口至廢熱鍋爐進口一段高壓管道突然爆裂，大量高壓氣體噴出并起火，沖向20m處的廠調度室，當場燒死7人。
事故原因：該廠自行修改設計，材質選用不當。原設計應采用1Cr18Ni9Ti鋼管，但在施工中采用15CrMo鋼管取代。還使用兩個20號鋼彎頭直接與鋼管焊接，焊接過程中沒有下達工藝要求。由于合成塔出口溫度超過300℃ ,鋼管及彎頭受到嚴重的氫腐蝕，致使彎頭強度下降，發生爆裂．
事故教訓：嚴格按照設計程序執行，變更設計必須有設計負責人審定。嚴格按照設計施工規定施工，金屬焊接必須嚴格執行有關工藝要求．合成塔出口溫度超過200℃，其管道必須選用耐高溫耐氫腐蝕的高壓合金鋼。
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