延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

　　造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

　　造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。

　�。ǘ�）間接原因。

　　1.寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。

　�。�1）企業(yè)出資人即法定代表人根本沒(méi)有以人為本、安全第一的意識(shí)，嚴(yán)重違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢(qián)不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無(wú)視員工生命。

　�。�2）企業(yè)廠房建設(shè)過(guò)程中，為了達(dá)到少花錢(qián)的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

　　（3）企業(yè)從未組織開(kāi)展過(guò)安全宣傳教育，從未對(duì)員工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開(kāi)展過(guò)應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車(chē)間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無(wú)法逃生。

　　（4）企業(yè)沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒(méi)有公布、執(zhí)行和落實(shí)；總經(jīng)理、廠長(zhǎng)、車(chē)間班組長(zhǎng)不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒(méi)有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有組織開(kāi)展過(guò)全廠性的安全檢查。

　�。�5）未逐級(jí)明確安全管理責(zé)任，沒(méi)有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書(shū)，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車(chē)間、班組負(fù)責(zé)人都不知道自己的安全職責(zé)和責(zé)任。

　�。�6）企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房?jī)?nèi)電纜明敷，二車(chē)間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。

　　（7）未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后，沒(méi)有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

　　2.公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

　�。�1）米沙子鎮(zhèn)派出所未能認(rèn)真履行負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》后，未將寶源豐公司作為二級(jí)消防安全重點(diǎn)單位向德惠市公安消防大隊(duì)上報(bào)，未進(jìn)行盯防和監(jiān)控；對(duì)勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場(chǎng)所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對(duì)該公司進(jìn)行實(shí)地檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達(dá)《整改通知書(shū)》督促整改。尤其是對(duì)2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒(méi)有會(huì)同德惠市消防大隊(duì)進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒(méi)有吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全管理。事故發(fā)生后，與企業(yè)有關(guān)人員共同對(duì)消防檢查記錄進(jìn)行作假。

　�。�2）德惠市公安消防大隊(duì)違規(guī)將寶源豐公司申請(qǐng)消防設(shè)計(jì)審核作為備案抽查項(xiàng)目，在沒(méi)有進(jìn)行消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收的前提下，違法出具《建設(shè)工程消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)書(shū)》；未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標(biāo)準(zhǔn)的建筑材料的問(wèn)題；未按照《吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》將寶源豐公司列為二級(jí)消防安全重點(diǎn)單位，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控；未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對(duì)寶源豐公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)；對(duì)2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒(méi)有認(rèn)真嚴(yán)肅地查處，致使該企業(yè)沒(méi)有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)消防安全工作和對(duì)重大事故隱患進(jìn)行整改消除。

　�。�3）德惠市公安局督促指導(dǎo)開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力；對(duì)消防安全重點(diǎn)單位界定工作不力；對(duì)米沙子鎮(zhèn)派出所消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。

　　（4）長(zhǎng)春市公安消防支隊(duì)未能發(fā)現(xiàn)和糾正德惠市公安消防大隊(duì)違規(guī)將寶源豐公司建設(shè)項(xiàng)目作為備案抽查項(xiàng)目、違法辦理消防驗(yàn)收手續(xù)等問(wèn)題；監(jiān)督指導(dǎo)德惠市公安消防大隊(duì)開(kāi)展人員密集場(chǎng)所全覆蓋安全監(jiān)督檢查不力；對(duì)德惠市公安消防大隊(duì)失職問(wèn)題失察。

　　（5）長(zhǎng)春市公安局督促指導(dǎo)德惠市開(kāi)展勞動(dòng)密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不得力；對(duì)消防安全重點(diǎn)單位界定工作不到位；對(duì)德惠市公安局及其消防大隊(duì)消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)督檢查。

　�。�6）吉林省公安消防總隊(duì)宣傳貫徹《消防法》及《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》（公安部令第106號(hào)）、《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部令第107號(hào)）等法律法規(guī)不到位；對(duì)長(zhǎng)春市公安消防支隊(duì)及其德惠市公安消防大隊(duì)存在的問(wèn)題失察；在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、隊(duì)伍建設(shè)、督促干部依法行政方面存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　（7）吉林省公安廳對(duì)全省消防安全監(jiān)督管理工作檢查督促不到位，對(duì)長(zhǎng)春市公安及其消防機(jī)構(gòu)消防監(jiān)督管理工作失察。

　　3.建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。

　�。�1）米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員沒(méi)有執(zhí)法資格證件，責(zé)任心不強(qiáng)、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失職，放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管；對(duì)寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)和解決該公司項(xiàng)目建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理掛靠或借用資質(zhì)等問(wèn)題；在工程建設(shè)中，未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè)計(jì)、更換阻燃材料等問(wèn)題。

　　（2）德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對(duì)寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴(yán)重失職。該站沒(méi)有按照國(guó)家規(guī)定對(duì)寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格進(jìn)行審查，未能發(fā)現(xiàn)和糾正寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位掛靠或借用資質(zhì)等問(wèn)題；對(duì)寶源豐公司項(xiàng)目檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)和查處工程監(jiān)理人員沒(méi)有資質(zhì)、監(jiān)理日志和月報(bào)等工程資料不全、建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計(jì)更換建筑材料等問(wèn)題；對(duì)竣工驗(yàn)收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，在寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)資料不全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下，違規(guī)辦理竣工驗(yàn)收手續(xù)，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用；對(duì)轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)的日常監(jiān)管不扎實(shí)、不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢查不認(rèn)真、不深入、不全面，站負(fù)責(zé)人工作極不盡責(zé)，參與現(xiàn)場(chǎng)檢查的次數(shù)少，對(duì)所負(fù)責(zé)項(xiàng)目的監(jiān)管內(nèi)容和進(jìn)度不清楚且工作缺乏計(jì)劃、隨意性大。

　　（3）德惠市住建局對(duì)寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)招投標(biāo)及工程驗(yàn)收等重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致該項(xiàng)目出現(xiàn)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位和人員掛靠或借用資質(zhì)的問(wèn)題；對(duì)下屬的德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工作指導(dǎo)、監(jiān)督、督促、檢查不力；對(duì)寶源豐公司項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量問(wèn)題嚴(yán)重失察。

　　4.安全監(jiān)管部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。

　�。�1）米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對(duì)安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清，日常監(jiān)管隨意，檢查記錄殘缺不全；對(duì)寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對(duì)寶源豐公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門(mén)對(duì)消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理；督促鎮(zhèn)有關(guān)部門(mén)落實(shí)吉林省、長(zhǎng)春市開(kāi)展防火專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作不力，且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒(méi)有開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問(wèn)題后未認(rèn)真督促整改。

　�。�2）德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失；發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲(chǔ)液氨后，未對(duì)該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行檢查和查處；對(duì)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門(mén)落實(shí)吉林省、長(zhǎng)春市開(kāi)展防火專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí)；監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門(mén)履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。

　　5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。

　�。�1）米沙子鎮(zhèn)人民政府重經(jīng)濟(jì)增速、重財(cái)政收入、重招商引資，對(duì)寶源豐公司建設(shè)片面強(qiáng)調(diào)“特事特辦、多開(kāi)綠燈”，要“政績(jī)”而忽視安全生產(chǎn)。由鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦同時(shí)代管鎮(zhèn)食安辦和安監(jiān)站職責(zé)，委任的鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng)和工作人員不具備基本的安全生產(chǎn)監(jiān)管知識(shí)，不了解自己的工作職責(zé)；對(duì)鎮(zhèn)政府有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)和屬地監(jiān)督管理職責(zé)的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力；未按要求認(rèn)真深入扎實(shí)地開(kāi)展“打非治違”工作，甚至自身違法違規(guī)行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規(guī)建設(shè)行為；不認(rèn)真落實(shí)吉林省、長(zhǎng)春市關(guān)于開(kāi)展人員密集場(chǎng)所消防專(zhuān)項(xiàng)整治的部署和要求，部署工作針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不得力，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控該鎮(zhèn)存在的多處重大危險(xiǎn)源；隱患排查治理工作不認(rèn)真、不嚴(yán)肅、不徹底，檢查安排隨意，沒(méi)有計(jì)劃、沒(méi)有記錄，發(fā)現(xiàn)隱患后沒(méi)有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴(yán)重問(wèn)題沒(méi)有得到及時(shí)有效消除和解決。

　�。�2）德惠市人民政府沒(méi)有牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念，片面地追求GDP增長(zhǎng)，片面地強(qiáng)調(diào)為招商引資項(xiàng)目“多開(kāi)綠燈、特事特辦”，忽視安全生產(chǎn)。貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級(jí)的安全生產(chǎn)工作部署要求以及督促企業(yè)、基層政府及其有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)和質(zhì)量管理責(zé)任制、加強(qiáng)安全和質(zhì)量監(jiān)管不得力。2012年以來(lái)，在對(duì)人員密集場(chǎng)所消防安全專(zhuān)項(xiàng)整治、冬春防火百日會(huì)戰(zhàn)以及吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒(méi)有對(duì)層層落實(shí)安全生產(chǎn)措施和隱患排查治理的實(shí)際情況進(jìn)行督促檢查；安全生產(chǎn)大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問(wèn)題；開(kāi)展“打非治違”工作不力，導(dǎo)致寶源豐公司出現(xiàn)嚴(yán)重違法違規(guī)建設(shè)行為和基層政府及有關(guān)部門(mén)違法違規(guī)行政；將工程建設(shè)審批權(quán)下放給米沙子鎮(zhèn)人民政府和米沙子工業(yè)集中區(qū)后，未能督促指導(dǎo)其開(kāi)展相應(yīng)的安全和建筑施工質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，導(dǎo)致基層安全生產(chǎn)和質(zhì)量監(jiān)督管理工作不落實(shí)，企業(yè)的重大事故隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改消除。

　　（3）長(zhǎng)春市人民政府沒(méi)有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，貫徹落實(shí)國(guó)家和吉林省安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求不認(rèn)真、不扎實(shí)、不得力；對(duì)有關(guān)部門(mén)和地方政府的安全及質(zhì)量監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴(yán)、抓得不實(shí)；監(jiān)督指導(dǎo)長(zhǎng)春市屬有關(guān)部門(mén)和德惠市人民政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

　　（4）吉林省人民政府科學(xué)發(fā)展觀和安全發(fā)展理念樹(shù)立得不牢；貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定、工作部署要求和督促指導(dǎo)有關(guān)地區(qū)、部門(mén)認(rèn)真履行職責(zé)、做好安全生產(chǎn)工作不到位；對(duì)全省消防安全工作的領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)和監(jiān)督不力。

　�。ㄈ�）事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　（一）因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。

　　1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長(zhǎng)，工廠生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人。沒(méi)有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，沒(méi)有有效的安全防護(hù)制度措施，未開(kāi)展安全檢查；未對(duì)員工開(kāi)展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育，未組織開(kāi)展應(yīng)急疏散逃生演練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　2.周紹巖，寶源豐公司工廠動(dòng)力部主任，工廠生產(chǎn)車(chē)間電氣管理負(fù)責(zé)人。沒(méi)有認(rèn)真履行《消防法》、《安全生產(chǎn)法》等規(guī)定的消防安全職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)電氣線路及設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)、檢測(cè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　�。ǘ�）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。

1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長(zhǎng)，企業(yè)唯一出資人。嚴(yán)重違反《消防法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定的消防安全職責(zé)，追求企業(yè)和自身經(jīng)濟(jì)利益而忽視員工生命安全。在工程建設(shè)期間違反法定的基本建設(shè)程序；為節(jié)省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料；企業(yè)日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織進(jìn)行過(guò)安全檢查；未按規(guī)定開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨