1.事故過程簡述

　　1991年,某貯木場根據貨主的要求,與火車站商量,臨時給貯木場調撥二節車皮裝木材,用一臺輪胎式起重機進行倒站。由于兩節車皮用一臺起重機倒站,有時供不上裝車,于是裝車工和檢查員都臨時坐在一根木頭上休息。更夫L某也到這根木頭上坐下與裝車工閑談。當時在場其他人員從L某的言行中發現他已喝酒。這時,輪胎式起重機正吊一捆木材到站臺,大家隨之離開坐到安全地方等候裝車,惟獨 L 某行動遲緩沒有離開坐位。而裝卸隊長T某卻誤認為L 某己離開坐位,便指揮起重機向前推進一步,這時有人喊“前面有人沒有離開”，駕駛員Z某聽到喊聲立即制動,由于木材有前進的慣性,使輪胎式起重機前傾,木材落地。L某因躲閃不及, 被木材砸在下面。將L某及時送至醫院,搶救無效死亡。

　　2.事故原因分析

　　(1)受害者L某違反施工現場安全管理規定,酒后上崗,且不昕勸阻,擅自到作業場地逗留,是事故的起因。

　　(2)裝卸隊長T某未盡到指揮人員的職責,在沒有進行足夠觀察的情況下,誤認為受害者L某己離開坐位,判斷指揮失誤,在輪胎式起重機吊重行走過程中,駕駛員在聽到有人喊“前面有人沒有離開”時,采取了緊急制動,致使起重機前傾,吊重墜落,是事故的直接和主要原因。

　　(3)駕駛員Z某在聽從指揮使“起重機向前推進一步”前應鳴鈴示警,但卻沒有按規定執行,屬于違章操作。

　　3.事故應汲取的教訓

　　這是起因更夫酒后進入施工現場、起重指揮判斷失誤、輪胎式起重機吊重行走時緊急制動而引起的吊重墜落傷人事故。從事故中應汲取以下教訓:

　　(1)經過調查,該事故發生單位各種安全管理規定齊全,在多處明顯位置都有張貼。但是安全規定不僅僅是看的,重要的是執行。安全規定、管理條例,是從長期的作業施工過程中科學總結和提煉出來的,針對性和預防性很強,句句都有血的教訓,各相關作業人員必須正確對待,認真執行。所有人員嚴禁酒后進入施工現場。

　　(2)引起重機械作業相關人員,必須經常進行安全教育和培訓。起重指揮人員在指揮過程中應精力精中,注意觀察起重機、負載及周圍環境,確認無誤后方可發出操作指令。

　　(3)輪胎式起重機在吊重行走工況下,緊急制動是造成傾覆的重要因素。因此,在行走的速度應緩慢均勻,不要緊急制動和急轉向,避免所吊重物擺動,引起起重機傾覆。

　　(4)起重機操作人員應嚴格遵守操作規程,如“操作前必須嗚鈴或報警”等安全要求,應養成習慣,自覺遵守,防患于未然。

　　4.違反何種標準、規定、規程的有關條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　(1)《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規程》(CB 6067-85)之

　　5.1.1安全操作一般要求:b. 開機前,必須嗚鈴或報警。操作中接近人時,亦應給以斷續鈴聲或報警。

　　(2)《中華人民共和國電力行業標準——電力建設安全工作規程》(DL 5009.l-2002)之

　　3.1.7嚴禁酒后進入施工現場。

　　10.1 .8起重工作區域內無關人員不得逗留或通過。

　　10.4.2指揮人員的職責及要求:(3)當跟隨負載進行指揮時,應隨時指揮負載避開人及障礙物。