一、概述

　　1．企業(yè)名稱：攸縣黃豐橋鎮(zhèn)烏井村柏樹屋煤礦。

　　2．事故發(fā)生時間：2009年4月23日10時10分。

　　3．事故發(fā)生地點(diǎn)：+80水平大砂紅煤層西翼三號天眼

　　4．事故類別：其它（墜落）事故。

　　5．事故傷亡：死亡1人。

　　6．直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣39.1萬元。

　　二、事故單位概況

　　（一）事故礦井基本情況

　　柏樹屋煤礦位于攸縣黃豐橋鎮(zhèn)烏井村境內(nèi)，1995年開辦，為私營合伙企業(yè)，按照省政府批復(fù)的整合規(guī)劃與原出水沖煤礦整合，整合設(shè)計生產(chǎn)能力為6萬噸/年，設(shè)計及安全專篇均已獲批。煤礦股份由劉宗海、李合生、辜新云每人出資260萬組成，共有職工110人。

　　該礦屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。采用平硐—暗斜井開拓方式，通風(fēng)采用中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，風(fēng)井安裝2臺功率為7.5kW的軸流式風(fēng)機(jī)，一臺工作一臺備用。礦井采用單回路供電，另有一臺功率為250kW的柴油發(fā)電機(jī)作為備用電源，井下使用木支柱支護(hù)。該礦依法取得了采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證和工商營業(yè)執(zhí)照，礦長李鐵明依法取得了礦長資格證和礦長安全資格證，各證照均在有效期內(nèi)，為證照齊全的合法礦井。

　　（二）事故地點(diǎn)概況

　　事故地點(diǎn)位于+80水平大砂紅煤層西翼三號天眼底部與斜巷交叉處。事故地點(diǎn)的煤層傾角為75°，煤層厚1.2米，頂板為砂巖，底板為砂質(zhì)頁巖。事故天眼高12米，傾角為80°，斷面呈長方形，頂?shù)装彘g寬1米，采用木質(zhì)點(diǎn)柱支護(hù)，支柱直徑為10—12cm，斷面長度為1.2—1.7米，該方向未進(jìn)行支護(hù)，木支柱的垂直間距為1.2—1.5米。天眼底部向下修建有斜巷，傾角為50°，到達(dá)+80水平運(yùn)輸巷，未安設(shè)局扇向天眼送風(fēng)。

　　事故地點(diǎn)天眼未設(shè)保險繩，無行人梯或扶手等安全設(shè)施，干燥無滴水，無電器設(shè)備。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程

　　2009年4月23日上午7時30分，采煤大工袁開祥（死者）、顏開云（傷者）和運(yùn)輸工湯耀華、袁樂堂及當(dāng)班安全員劉布谷一同下井。到達(dá)+80水平后，前4人到大砂紅煤層作業(yè)，劉布谷到其它作業(yè)地點(diǎn)檢查。10時10分，采完下部的煤后，袁開祥和顏開云準(zhǔn)備到西翼三號天眼上面進(jìn)行采煤，兩人一起進(jìn)入天眼向上爬，顏開云在上，袁開祥在下，同時向上爬，在爬天眼的過程中，顏開云踩落一根木支柱，失足跌下，摔在袁的身上，兩人一起跌落在天眼底部與斜巷交叉處，失去知覺。

　　安全員劉布谷到其它作業(yè)地點(diǎn)檢查后，于10點(diǎn)30分到達(dá)大砂紅煤層西翼三號天眼，發(fā)現(xiàn)二盞燈停在那里一動不動，就趕快過去查看，發(fā)現(xiàn)兩人已昏迷，立刻去喊湯濯華一起搶救，并讓袁樂堂去報信。救援人員到達(dá)后，眾人一起將兩人抬出井口，送往黃豐橋鎮(zhèn)醫(yī)院救治，袁開祥經(jīng)搶救無效，死亡。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）事故直接原因

　　1、事故天眼支護(hù)不到位，人員無法安全攀爬，未安設(shè)保險繩、行人梯、扶手等防墜設(shè)施。

　　2、作業(yè)人員安全意識差，在安全設(shè)施不齊的情況下，冒險進(jìn)入天眼，且上下兩人同時攀爬，對可能發(fā)生的危險認(rèn)識不足。

　　（二）事故間接原因

　　1．安全管理體系不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。采區(qū)負(fù)責(zé)人和安全員沒有經(jīng)過培訓(xùn)考核，無證上崗。+80水平有4個采煤面、2個掘進(jìn)面，只設(shè)置一名安全員，不能實(shí)施有效管理。

　　2．現(xiàn)場管理不到位。事故天眼支護(hù)不到位，無防墜設(shè)施等安全隱患已長期存在，但各級安全管理人員均未及時發(fā)現(xiàn)并整改到位，也未向上級管理人員反映。

　　3．技術(shù)管理不到位。事故工作面未編制作業(yè)規(guī)程，未對防墜提出具體要求，作業(yè)人員無章可循。

　　4．安全教育培訓(xùn)不到位。未對井下職工進(jìn)行有效培訓(xùn)，作業(yè)人員安全意識淡薄，對天眼存在的安全隱患和同時攀爬天眼可能存在的危險性嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，自保、互保意識差。

　　（三）事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，本次事故為責(zé)任事故。

　　五、事故死亡人數(shù)及直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失39.1萬元。

　　六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1．劉布谷，安全員。無證上崗，對事故天眼長期的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并消除，也未向上級管理人員反映，履行自身職責(zé)不到位。對本次事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予撤職處分。

　　2.唐祖德，值班礦長。未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故天眼存在的安全隱患，沒有嚴(yán)格履職，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予其撤職處分。

　　3．李鐵明，黨員，礦長，礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未嚴(yán)格履行職責(zé)，將安全員設(shè)置不足，未及時消除天眼存在的重大安全隱患，對職工的培訓(xùn)教育不到位，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，建議由長沙煤礦安全監(jiān)察站另案給予其2008年年收入30%（5000元）罰款的行政處罰。

　　4．柏樹屋煤礦。事故單位建議由長沙煤礦安全監(jiān)察站另案給予停產(chǎn)整頓、暫扣安全生產(chǎn)許可證、罰款壹拾壹萬伍仟元的行政處罰。

　　七、防范措施及建議

　　1．落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、健全安全管理體系。責(zé)令礦方立即完善安全管理機(jī)構(gòu)，根據(jù)井下作業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量配備足額、持證的安全管理人員，實(shí)施有效管理。認(rèn)真貫徹執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除井下安全隱患。  

　　2．加強(qiáng)現(xiàn)場管理。各級安全管理人員必須切實(shí)履行自身職責(zé)，當(dāng)班安全管理人員必須與同人同上同下，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時消除，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)及時查處。

　　3．加強(qiáng)技術(shù)管理。對煤礦井下進(jìn)行徹底排查，對于存在類似情況的作業(yè)點(diǎn)要立即整改，天眼支護(hù)必須到位，并配齊防墜設(shè)施。井下所有工作面必須編制實(shí)用的作業(yè)規(guī)程，并貫徹到每位職工。

　　4．加強(qiáng)通風(fēng)瓦斯管理。風(fēng)筒和瓦斯傳感器要接至當(dāng)頭，嚴(yán)禁無風(fēng)作業(yè)。

　　5．加強(qiáng)對職工的培訓(xùn)和安全教育。嚴(yán)格按照《礦山安全法》第二十六條的有關(guān)規(guī)定對本礦職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，不斷提高職工的安全意識和自保、互保、聯(lián)保能力，嚴(yán)禁多人同時攀爬天眼，杜絕“違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律”行為的發(fā)生。