事故時間：2009年1月4日14時40分

　　事故類別：高處墜落

　　傷亡情況：一人死亡

　　事故經過：

　　2009年1月4日，馬鋼股份公司第一能源總廠煤氣分廠第三運行作業區20萬m3煤氣柜要停柜檢修，上午9時左右，總廠設備保障部、生產安環部和煤氣分廠有關人員在20萬m3煤氣柜中控室召開了檢修方案討論會，制定了檢修的作業方案和安全措施。檢修前需要對氣柜進行氣體置換，置換后經氣體取樣檢驗合格，人員方可進入柜內檢修。煤氣分廠廠長蔣××安排分管煤氣防護工作的分廠工會主席王××具體負責安排煤氣柜的停氣和氣體置換、取樣檢驗等工作。

　　會后，煤氣分廠調度翟××安排江創第四機電安裝公司協力人員在20萬m3 煤氣柜的人孔旁邊用毛竹搭設臨時檢修平臺，總共有5處；并將煤氣取樣、檢驗等工作的任務單下達給防護作業區作業長夏××，夏××將任務單交給三廠區防護班長董××，布置了工作任務，檢查了呼吸器等安全防護用具。

　　11時30分左右，第三運行作業區人員開始對煤氣柜進行氮氣置換工作，氮氣置換之后，登上搭好的臨時檢修平臺進行打開人孔等準備工作。13時30分左右，王××通知董××等3名防護人員開始氣柜檢查和取樣檢驗工作，由王××在現場監護董××進行氣體取樣，另兩名防護人員到柜頂檢查。工作任務布置后，王××還交待了要防止煤氣中毒、防滑等安全注意事項。

　　13時40分左右，在王××的監護下，董××逐一對氣柜的幾處取樣點進行氣體取樣，并送到值班室進行檢驗，夏××在值班室查看檢驗情況。14時40分左右，董××佩戴著氧氣呼吸器，攜帶一氧化碳報警儀和取樣球膽，第三次爬上氣柜西側的檢修平臺（高約3米），在氣柜五帶的人孔處進行氣體取樣，取樣完畢后，轉過身來準備要下平臺。王××看到董××取樣操作已結束，而且動作正常，沒有煤氣中毒的跡象，就轉身離開，剛走了幾步，突然聽到背后轟地一聲響，王××回頭看到董××已跌落在地面的排水溝上，仰面朝天，口鼻出血，頭戴的安全帽已破損。這時，旁邊沒有其他人員，王××立即用手機向總廠調度報告發生了事故，同時跑到現場防護點喊人過來一起將董××抬到旁邊草地上進行臨時急救。隨后，總廠調度安排廠內救護車將董××送往市中心醫院，經搶救無效，董××于當日15時30分左右死亡。經法醫鑒定，董××系顱腦損傷致死。

　　事故原因及性質：

　　1、直接原因

　　董××在完成取樣后，從臨時檢修平臺下來的過程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿著取樣球膽，支架濕滑，不慎跌落地面，頭部撞到排水溝沿，是這起事故的直接原因。

　　2、間接原因

　　1）、臨時檢修平臺存在安全隱患，竹制檢修平臺和支架雨后濕滑，缺少有效的防滑、防墜落技術措施，人員在上下和作業過程中有滑跌的危險。

　　2）、檢修前對檢修設施安全性檢查確認不到位，防滑安全措施未落實。

　　3）、作業現場監護工作存在缺陷，監護人員沒有做到全過程安全監護。

　　3、事故性質

　　這是一起責任事故。

　　預防措施：

　　1、馬鋼股份公司第一能源總廠要認真吸取事故教訓，進一步落實各級安全生產責任制，加強對檢修作業過程中危險源的風險控制，制定檢修方案時，要充分考慮各類危險因素的影響，制定有針對性的防范措施，舉一反三，防止類似事故再次發生。

　　2、馬鋼第一能源總廠煤氣分廠要加強對各類作業現場安全管理工作落實情況的監督檢查。完善作業安全設施的檢查確認程序，明確工作職責；加強危險作業安全監護工作，細化監護內容，落實安全監護責任。

　　3、作業區要嚴格執行作業前的安全設施、用具的檢查確認程序；認真進行安全交底工作，加強安全交底內容的針對性；確保對作業全過程的安全監督檢查。要持續深入開展作業現場安全隱患排查整改工作；加強對各類作業安全措施的檢查，確保作業安全措施落實到位。

　　4、結合事故案例，深入開展職工的安全教育工作，牢固樹立“安全無小事”的理念，堅決杜絕麻痹思想，不斷提高職工的自我防范意識。