【簡述】2004年10月24日，某電廠在拉運(yùn)鍋爐墻皮時，由于架子車整體失去平衡，防護(hù)設(shè)施不完善，造成一名臨時工高處墜落死亡。

　　【事故經(jīng)過】某發(fā)電廠多種經(jīng)營總公司下屬綜合公司承擔(dān)更換2號爐高溫預(yù)熱器工作雇用的民工，由電廠多種經(jīng)營總公司與21名民工簽訂了臨時用工合同，合同期限為2004年8月25日至10月30日，合同由市人事和勞動社會保障局簽證。民工報(bào)到后，結(jié)合實(shí)際組織安全教育，主要學(xué)習(xí)了《電業(yè)安全工作規(guī)程》和進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行了《安規(guī)》考試，考試、考核合格之后，分配到檢修班參與更換2號爐高溫預(yù)熱器工作。

　　10月23日17點(diǎn)23分，2號機(jī)組大修結(jié)束并網(wǎng)發(fā)電。10月24日，進(jìn)行整理、搬運(yùn)墻皮（瓦楞板0.9米×2米×1毫米鐵皮,俗稱：墻皮，每塊墻皮約重15.6千克），檢修班副班長李某某向職工張某某（擔(dān)任監(jiān)護(hù)人）及四名民工具體布置了清理、搬運(yùn)墻皮的工作，并進(jìn)行了口頭安全交底，強(qiáng)調(diào)工作注意事項(xiàng)。

　　14點(diǎn)30分，監(jiān)護(hù)人張某某帶領(lǐng)4名民工進(jìn)行此項(xiàng)工作，第一趟、第二趟搬運(yùn)工作完成后，裝第三車時間約為15點(diǎn)30分，拉運(yùn)第三趟時裝了18塊墻皮（約重280千克），墻皮是順向平（疊）放在架子車子上的，沒有固定，15點(diǎn)50分左右，由民工吳某拉著架子車由3號爐側(cè)（北邊）向2號爐側(cè)（南邊）行走，民工吳某、程某在西邊（右側(cè)）推車，民工吳某某在東邊（左側(cè)）推車，監(jiān)護(hù)人張某某在裝車后整理余下的墻皮，隨后跟車，民工吳某將架子車由南向東轉(zhuǎn)向的過程中墻皮滑落，架子車整體失去平衡，墻皮向西滑落，將架子車向東擠去，吳某從4號皮帶間屋頂（28米處）墜落至給粉機(jī)平臺（14米處），險情發(fā)生，監(jiān)護(hù)人立即下樓梯找人，電話報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，組織救人。廠職工醫(yī)院值班大夫等人，立即用救護(hù)車把傷者吳某某送至醫(yī)院進(jìn)行搶救，17點(diǎn)30分搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1、民工行為不安全。沒有按監(jiān)護(hù)人的要求進(jìn)行人工搬運(yùn)，沒有將墻皮運(yùn)到監(jiān)護(hù)人指定的地點(diǎn)，沒有將墻皮固定到架子車上，錯誤的將架子車?yán)�到有危險因素的4號皮帶除塵器東側(cè)（爐側(cè)）。

　　防護(hù)設(shè)施不完善，有高空墜落的危險因素。＃4皮帶間屋面原設(shè)計(jì)沒有防護(hù)欄桿，又未設(shè)臨時防護(hù)措施。

　　2、執(zhí)行中國大唐集團(tuán)公司管理制度不到位。集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》從7月1日已開始實(shí)施，要求“兩票”的使用和管理要做到標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，但由于對集團(tuán)公司“兩票”標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定中“任何作業(yè)人員（除嚴(yán)重危急人身、設(shè)備安全的情況下）都無權(quán)無票作業(yè)”，認(rèn)識上有一定的差距，理解不夠準(zhǔn)確，因此在執(zhí)行過程中認(rèn)為只要與運(yùn)行設(shè)備無關(guān)的檢修準(zhǔn)備工作不需要辦理工作票，這次作業(yè)屬于簡單的搬運(yùn)工作，當(dāng)事人錯誤地認(rèn)為不需要辦理工作票手續(xù)。暴露了在轉(zhuǎn)變、更新思想觀念上仍然沒有跟上集團(tuán)公司的步伐，老企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)主義和習(xí)慣勢力仍然存在，規(guī)范化管理、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)工作進(jìn)程滯后，仍停留在過去的基礎(chǔ)上。

　　3、執(zhí)行《安全危險點(diǎn)分析預(yù)控工作管理制度》不認(rèn)真。該制度4.2.1條“根據(jù)作業(yè)特點(diǎn)，如高處作業(yè)、交叉作業(yè)……，可能帶來的危險后果，采取可靠防護(hù)措施”，該項(xiàng)工作前對作業(yè)環(huán)境存在高處墜落的危險源沒有足夠的認(rèn)識，對作業(yè)環(huán)境特別是＃4皮帶間屋面爐側(cè)沒有安全防護(hù)欄桿，未采取必要的臨時安全防護(hù)措施。工作監(jiān)護(hù)人只在口頭上對民工進(jìn)行了危險點(diǎn)分析預(yù)控，既沒有進(jìn)行書面分析，也沒有根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際采取可靠防護(hù)措施，同時也暴露出在安全管理、安全監(jiān)督上存在的問題。

　　4、工作前安全教育和安全交底不到位。此次事故暴露出該民工安全意識差，缺乏自我保護(hù)和防范意識，說明對民工進(jìn)入現(xiàn)場前安全教育不夠扎實(shí)、安全交底不細(xì)致，沒有真正起到作用，安全交底只是口頭進(jìn)行，沒有書面交底，更談不上交底后履行簽名手續(xù)，違反了該電廠《臨時傭工安全管理制度》第4條“開工前應(yīng)認(rèn)真履行兩交底，按危險點(diǎn)分析預(yù)控制度認(rèn)真履行交底后的簽名手續(xù)”。

　　5、監(jiān)督工作不到位，監(jiān)護(hù)人沒有做到全程跟蹤監(jiān)督，由于安全交底和危險點(diǎn)分析預(yù)控工作流于形式，加之民工安全素質(zhì)低，導(dǎo)致搬運(yùn)墻皮工作過程中，監(jiān)護(hù)人因整理其它墻皮，沒有及時跟上監(jiān)護(hù)，造成事故的發(fā)生。暴露出監(jiān)護(hù)人安全意識以及工作責(zé)任心不強(qiáng)，在搬運(yùn)過程中對民工失去了監(jiān)護(hù)。

　　6、整個搬運(yùn)過程組織不力。工作前分場安排工作以及具體布置此項(xiàng)任務(wù)的副班長對存在的危險源分析不到位，對作業(yè)環(huán)境中存在高處墜落的危險因素沒有足夠地認(rèn)識，工作監(jiān)護(hù)人對本次搬運(yùn)墻皮的工作可能出現(xiàn)的危險因素分析估計(jì)不足，對作業(yè)人員分工組織不力，造成民工工作隨意，組織混亂，誘發(fā)高處墜落事故的發(fā)生。

　　7、安全性評價整改措施落實(shí)不及時。由于＃4皮帶間屋面原設(shè)計(jì)沒有防護(hù)欄桿，在安全性評價自查和中國大唐集團(tuán)公司安評專家檢查中，均發(fā)現(xiàn)該屋面東側(cè)無防護(hù)遮欄，是一處裝置性安全隱患，該廠已經(jīng)制定了整改方案，至事故發(fā)生之日整改方案正在實(shí)施過程中。

　　【防范措施】

　　1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《中國大唐集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作規(guī)定》、《中國大唐集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》、《中國大唐集團(tuán)公司生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》和《安全危險點(diǎn)分析預(yù)控工作管理制度》、《臨時用工安全管理制度》。檢查本廠《臨時用工安全管理制度》，對不符合集團(tuán)公司管理要求的、不規(guī)范的內(nèi)容立即著手修訂和補(bǔ)充。

　　2、切實(shí)落實(shí)安全目標(biāo)“四級”控制，由上向下逐級落實(shí)安全目標(biāo)，由下向上逐級負(fù)責(zé)，真正做到廠部控制事故，車間控制障礙，班組控制異常，個人控制差錯。

　　3、對外包工程人員進(jìn)行安全教育，組織學(xué)習(xí)《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《臨時用工安全管理制度》和相關(guān)安全生產(chǎn)知識；檢查安全防護(hù)設(shè)施、施工措施，符合要求后才可進(jìn)行施工作業(yè)。

　　4、對各單位臨時用工進(jìn)行清查、清退，原則上不得雇傭臨時工，嚴(yán)禁直接雇傭臨時工。

　　5、對安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查，并重點(diǎn)檢查腳手架、高處作業(yè)平臺、孔洞、蓋板及交叉作業(yè)防護(hù)措施等，做到逐個排查，認(rèn)真消除存在的隱患和問題。特別是在建構(gòu)筑物屋面進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)單位管理干部必須組織工作人員全面考慮危險因素，認(rèn)真落實(shí)施工作業(yè)安全防范措施。