一、工程概況
　　某市一銀行綜合業(yè)務(wù)樓工程總建筑面積為3100 m2,土建總預(yù)算造價(jià)為2249萬(wàn)元。該工程±0.00以上7層，高25m，地下室一層。結(jié)構(gòu)形式為后張法預(yù)應(yīng)力框架結(jié)構(gòu)。整幢大樓分為東西二個(gè)樓，中間設(shè)后澆帶斷開。西樓中央768 m2范圍從3層樓面到7層屋頂為共享空間。共享空間頂為井字梁（寬0.5m，高2m），梁網(wǎng)配玻璃，自重650t，且高出7層樓頂3 m。由××總公司（一級(jí)施工資質(zhì)）駐該市分公司中標(biāo)承建。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過
　　1996年10月19日，設(shè)計(jì)單位、建設(shè)單位和施工單位召開6層以上技術(shù)交底會(huì)。1996年10月底開始，隨3～7層樓的內(nèi)腳手架，逐步搭設(shè)共享空間混凝土大梁模板支架，共享空間長(zhǎng)為32m，寬為24m，高從三層樓面往上為16.7m。共享空間7層樓頂?shù)乃闹唤窍騼?nèi)挑出4塊10cm厚，32 m2的非預(yù)應(yīng)力反吊板，距上方混凝土大梁1m，即這四塊非預(yù)應(yīng)力板是采取反吊工藝，將其兩邊反吊固定在共享空間頂層混凝土大梁上。在支模過程中將梁的一側(cè)模板支架直接設(shè)在四塊非預(yù)應(yīng)力板上。
　　1997年1月15日上午9：00，由東向西開始澆灌混凝土，澆到中午，經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常。到下午4：40左右，約澆到140m³混凝土，即近五分之二時(shí)，木工隊(duì)長(zhǎng)蔣某某聽工人反映，說(shuō)是感覺到靠東面已澆好的一根大梁動(dòng)了一下，即上梁檢查，發(fā)現(xiàn)大梁下沉2～3cm，少數(shù)鋼立管變形彎曲，部分扣件爆裂，澆好部分大梁下的鋼管支承已發(fā)生移位而不垂直了。這時(shí)項(xiàng)目經(jīng)理包某某一面指派電工接電燈，準(zhǔn)備加固模板支架，一面請(qǐng)施工員王某某向分公司電話匯報(bào)。公司領(lǐng)導(dǎo)吩咐，停止?jié)补唷⒊冯x人員、放掉一些混凝土以減輕上部負(fù)載。包某某通知混凝土工撤離現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)組織30余名木工上操作面拆模、放混凝土、拆混凝土泵管。沒隔多久，約在下午6：15左右，突然“轟”的一聲巨響，已澆好的混凝土大梁隨模板支架失穩(wěn)從東面開始直至全部坍塌，在上面作業(yè)的30名工人隨混凝土大梁一起墜落，造成項(xiàng)目經(jīng)理包某某等6人死亡、7人重傷、7人輕傷的重大傷亡事故，直接經(jīng)濟(jì)損失66.51萬(wàn)元。
　　三、事故原因分析
　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查筆錄和有關(guān)資料顯示，這起事故的直接原因：一是架設(shè)32m長(zhǎng)、24m寬、16.7m高的共享空間頂層混凝土大梁的超高模板支架，未按設(shè)計(jì)計(jì)算編制分階段施工方案，僅按常規(guī)模板支架。四周的支架利用原來(lái)3～7層的腳手架，略加加固。立桿、橫桿采用1.5英寸鋼管，立桿間距80cm（偏大），水平分層高1.6m，底層高達(dá)1.8m（偏高），且無(wú)掃地桿；橫向、縱向剪力撐力不足；分層立桿駁接處薄弱，且上下不垂直；共享空間4只角的上方的混凝土模板支架強(qiáng)度和穩(wěn)定性不夠，造成系統(tǒng)失穩(wěn)。二是當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)，又不講科學(xué)，盲目蠻干，指派30余名工人上現(xiàn)澆大梁操作面上拆模，人為地增加了施工負(fù)載，以致人員隨混凝土大梁和模板支架一起坍塌而造成重大傷亡。
　　發(fā)生這起重大傷亡事故的主要原因：一是施工單位違反了建設(shè)部《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)定》（第15號(hào)令）中第十條“施工單位必須編制建設(shè)工程施工組織設(shè)計(jì)”的規(guī)定，沒有編制共享空間頂層混凝土大梁的分段施工方案設(shè)計(jì)就盲目施工。二是施工單位缺乏一系列的內(nèi)外部技術(shù)監(jiān)督，以致沒有一道關(guān)卡對(duì)共享空間大梁的施工方案進(jìn)行嚴(yán)格審查把關(guān)。三是施工單位、建設(shè)單位和有關(guān)部門都缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)上述共享空間大梁的模板支架搭設(shè)，對(duì)這個(gè)超高支撐系統(tǒng)的技術(shù)復(fù)雜性和難度也沒有引起重視，沒有提出問題。因而是一起多因一果的重大傷亡事故。
　　四、事故教訓(xùn)與反思
　　1．施工單位現(xiàn)場(chǎng)管理薄弱，未能執(zhí)行建設(shè)部第15號(hào)令規(guī)定，也未能認(rèn)真執(zhí)行總公司的規(guī)章制度。（1）未編輯施工方案，未逐級(jí)研究方案，辦理審定手續(xù)，盲目搭設(shè)模板支架。（2）模板支架架設(shè)后，也沒有按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的檢查驗(yàn)收程序，即轉(zhuǎn)入澆灌混凝土工序，以致埋下了重大隱患。（3）當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，缺少經(jīng)驗(yàn)，又不講科學(xué)，片面強(qiáng)調(diào)減少經(jīng)濟(jì)上的損失，而未考慮人身安全問題，在模板支架岌岌可危的情況下，竟派大量人員上現(xiàn)澆大梁，增加了施工荷載。
　　2．建設(shè)單位沒有很好地發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用，在沒有共享空間頂層大梁施工方案設(shè)計(jì)的情況下，同意施工單位進(jìn)行模板支架架設(shè)和混凝土大梁澆灌。
　　3．設(shè)計(jì)單位雖然于1996年10月19日對(duì)6層以上的建筑圖紙進(jìn)行了技術(shù)交底，但對(duì)共享空間混凝土大梁的模板支架和澆灌工藝，特別是對(duì)7層樓面4只角上4塊非預(yù)應(yīng)力板上下的模板支架的架設(shè)技術(shù)指導(dǎo)不夠。
　　4．有關(guān)主管部門未對(duì)該工程的共享空間頂層混凝土大梁的模板支架的技術(shù)問題進(jìn)行檢查。
　　五、防范措施
　　1．任何行業(yè)和企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)在生產(chǎn)和建設(shè)中都必須尊重科學(xué)，切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)與建設(shè)中的技術(shù)管理、質(zhì)量管理和安全管理。
　　2．從這起事故反映出，在銀行綜合業(yè)務(wù)樓混凝土大梁的模板支架搭設(shè)的全過程中，從工人到管理人員，從項(xiàng)目經(jīng)理到公司經(jīng)理以及監(jiān)理公司都沒有提出問題，也都沒有提醒有關(guān)人員要編制方案、要驗(yàn)收；只要是哪位領(lǐng)導(dǎo)或管理人員有一點(diǎn)法制意識(shí)、紀(jì)律觀念，檢查工作周到一些，就有可能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，避免事故的發(fā)生。因此，加強(qiáng)安全和技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、管理人員和施工人員的法制觀念、安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和管理水平、技術(shù)水平、是十分重要的。
　　3．建設(shè)工程項(xiàng)目施工必須嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)部《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)定》（第15號(hào)令），必須編制好施工組織設(shè)計(jì)，并按有關(guān)權(quán)限、程序?qū)徟�后才能施工，�?duì)違者要嚴(yán)肅處理。
　　4．堅(jiān)決整頓那些資質(zhì)低，甚至無(wú)資質(zhì)的建筑隊(duì)伍的掛靠和拼湊升級(jí)，加強(qiáng)建筑資質(zhì)的動(dòng)態(tài)管理，定期或不定期地進(jìn)行抽查、驗(yàn)收、發(fā)現(xiàn)問題立即整改。
　　5．加強(qiáng)建筑安裝單位內(nèi)部管理。必須建立一套完整、有效的質(zhì)量技術(shù)保證體系和內(nèi)
　　部監(jiān)督體系，練好企業(yè)內(nèi)功。
　　6．加強(qiáng)建筑市場(chǎng)管理，進(jìn)一步擴(kuò)大建設(shè)工程項(xiàng)目的社會(huì)監(jiān)理面。另一方面要進(jìn)一步
　　加大行業(yè)管理的力度。對(duì)違反社會(huì)監(jiān)理規(guī)定而擅自施工的要堅(jiān)決予以處理。
　　7．在模板工程施工前，不能憑經(jīng)驗(yàn)蠻干，不能不要施工設(shè)計(jì)和不要材料篩選；模板安裝完成后，不能不進(jìn)行驗(yàn)收交底就施工。
　　8．在澆注混凝土過程中，不能只求進(jìn)度，不注意安全；要有專人監(jiān)護(hù)。
　　9．企業(yè)不能只抓生產(chǎn)忽視管理，一定要完善制度，責(zé)任到人，做到領(lǐng)導(dǎo)不違章指揮，工人不違反操作規(guī)程。
　　10．要求各建筑設(shè)計(jì)單位進(jìn)一步端正設(shè)計(jì)思想，在設(shè)計(jì)的全過程始終貫徹“科學(xué)、合理、優(yōu)化”的設(shè)計(jì)思想，不給施工單位帶來(lái)施工上不必要的麻煩；同時(shí)還要認(rèn)真進(jìn)行技術(shù)交底，關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工藝要詳細(xì)交清，并提出施工方案的建議，切實(shí)把好設(shè)計(jì)和施工指導(dǎo)關(guān)。