一 事故概況

    2004年4月15日21：00，重慶天原化工總廠氯氫分廠1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，造成含銨鹽水泄漏到液氯系統，生成大量易燃的三氯化氮。4月16日凌晨發生排污罐爆炸，1：33全廠停車；2：15左右，排完鹽水4h后的1號鹽水泵在停止狀態下發生粉碎性爆炸。

    16日17：57，在搶險過程中，突然聽到連續2聲爆響，經查是5號、6號液氯儲罐內的三氯化氮發生了爆炸。爆炸使5號、6號液氯儲罐罐體破裂解體，并將地面炸出1個長9m、寬4m、深2m的坑。以坑為中心半徑200m范圍內的地面與建筑物上散落著大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受傷，15萬名群眾疏散，直接經濟損失277萬元。 

    二 事故分析 

    經調查分析確認，爆炸直接因素的關系鏈是：氯冷凝器列管腐蝕穿孔→鹽水泄漏進入液氯系統→氯氣與鹽水中的銨反應生成三氯化氮→三氯化氮富集達到爆炸濃度→啟動事故氯處理裝置因震動引爆三氯化氮。 

    1. 直接原因 

    （1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根據技術鑒定和專家分析，造成氯氣泄漏和和含銨鹽水流失是1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔。列管腐蝕穿孔的主要原因是： 

    ①氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯氣冷凝器存在的腐蝕作用； 

    ②列管內氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕； 

    ③列管外鹽水中由于離子電位差對管材產生電化學腐蝕和點腐蝕； 

    ④列管和管板焊接處的應力腐蝕； 

    ⑤使用時間較長，并未進行耐壓實驗，對腐蝕現象未能在腐蝕和穿孔前及時發現。 

    （2）三氯化氮富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動引起三氯化氮爆炸。調查證實，廠方現場處理人員未經指揮部同意，為加快氯氣處理速度，在對三氯化氮富集爆炸危險性認識不足情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前操作處理經驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯儲罐（計量槽）及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的三氯化氮與空氣接觸并振動，首先發生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯儲罐，攪動和振動了液氯儲罐中的三氯化氮，導致了液氯儲罐內的三氯化氮爆炸。  

　　2. 間接原因 

    （1）該廠壓力容器設備管理混亂，技術檔案資料不全。2臺氯液氣分離器未見任何技術資料和檢驗報告。發生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才進行首次檢驗，但未進行耐壓實驗。也無近2年維修、保養和檢查記錄，致使設備腐蝕現象未能及早發現采取措施。 

    （2）安全生產責任制落實不到位。2004年2月12日，集團分司與該廠簽定了安全生產責任書，但該廠未能將目標責任分解到廠屬各相關單位。 

    （3）安全生產整改監督檢查不力。該廠“2•14”氯化氫泄漏事故后，引起了市領導的高度重視，市委、市政府作出了重要批示。為此，重慶化醫控股集團公司與該廠雖然采取了一些措施，但未能認真從管理查找原因、總結經驗教訓。在責任追究上，以經濟處罰代替行政處分，有關責任人員未能深刻吸取事故教訓。另外，整改措施不到位監督檢查力度不夠，以致于安全方面存在的隱患未能有效的整改。“2•14”事故后，本應增加鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監控系統，直到“4•16”事故發生時尚未配備。 

    三 事故簡評　

    此次事故直接原因因氯冷凝器列管腐蝕泄漏，含高濃度銨的鹽水進入液氯系統，生成極易爆炸的三氯化氮且迅速富集，以及人為處理措施不當所致，但人為的因素不是主導因素。此次事故表明對三氯化氮爆炸的處理，確實存在很大的復雜性、不確定性和不可預見性。該廠氯化鈣鹽水10多年未更換也未進行過檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，生成了大量三氯化氮創造了條件，為爆炸留下隱患。