引言（1）

　　2003年10月14日，福建省閩北某生化廠發酵車間JY-03豆油計量罐發生一起內筒體變表事故。
 
經過與原因（2）

　　2003年10月16日中班，該廠發酵車間值班工在子夜交接班時發現JY-03豆油計量罐內筒體嚴重變形，當即報告有關部門。經查，10月14日19時49分，操作工占某對JY-03豆油計量罐進行消罐，系統蒸汽壓力為0.7MPa，夾套蒸汽開的比較小；20時9分，油罐溫度100℃，關閉夾套蒸汽閥，開其它小辮子消毒；20時23分，罐溫達126℃，罐內壓力達0.17MPa；21時23分，消罐完畢，當關閉進水閥、開啟夾套蒸汽閥排擠夾套水時，忽略了開啟夾套排污閥，直到16日23時中班與大夜班值班工交接計量油存量時，發現罐內壁焊接部位鼓包寬約40cm、高約100cm，從夾套內層向罐內鼓出約5~15cm不等。檢查各閥門狀態時，夾套降溫排污閥門關閉。
 
分析（3）

　　1．事故發生后，該廠立即組織事故調查小組，進行現場勘查分析及深入車間調查、詢問當事人，得知，事發前占某憑日常工作經驗，沒有嚴格按SOP操作規程去檢查各閥門狀態就開始用蒸汽消罐，當用蒸汽排擠夾套內的水時，未將排污閥門開啟，這是發生事故的主要原因。

　　2．壓力容器操作知識欠缺，安全意識淡薄，違章操作是此次事故發生的重要原因。
 
預防與措施（4）

　　經公司相關部門研究決定，這是一起因違反操作規程造成內筒體變形的事故。

　　1．以車間為單位加強《壓力容器安全技術監察規程》和SOP規程再培訓及開展崗位現場練兵活動。

　　2．對事故責任人占某取消當月獎金，將本次事故與占某當月及2003年度業績評定掛鉤。

　　3．責成事故責任人占某到公司壓力容器考委會辦公室進行《壓力容器安全技術監察規程》及SOP規程學習一天，并寫出書面體會存檔。

　　4．利用《安全設備簡報》在全公司通報本次事故，以告誡公司員工遵章守紀。