一、事故經過
2000年8月10日,某油氣田分公司某油氣礦凈化廠引進車間在吸收塔檢修清除塔底淤泥。9時30分第一組人員從塔底撤出后,用水沖洗塔底,直到出干凈水,第二組人員1人下塔,1人在塔上部監護,聯絡中斷后監護人員下塔,發生兩人硫化氫中毒。由于吸收塔空間狹小,施救困難,11時20分救出1人,12時30分左右救出另1人,其中1人送遂寧市急救中心經搶救無效死亡。
二、事故原因
1.直接原因:吸收塔塔底殘渣夾帶硫化氫釋放,引起塔底硫化氫濃度升高,導致中毒。
2.間接原因:現場存在違章作業。沖洗后未對硫化氫濃度進行重新檢測,監護人下塔施救不戴防毒面罩,造成本人中毒,延誤施救時間和增加施救難度。
3.管理原因:領導思想麻痹,工作不扎實,放松了安全警惕;大修的組織管理責任不清,安全職責不落實;開發部門對大修的過程控制不力,未對大修方案和技術措施進行審查;安全部門對大修監督不到位,未實行有效監督。
三、責任者處理
對監護人員、引進車間副主任、大班班長給予行政記過處分;對引進車間主任給予撤銷車間主任職務的處分;對凈化廠廠長給予行政警告處分,副廠長、生產辦主任給予行政記過處分;對礦長、開發部副部長,以及技安環保部、開發事業部、計劃財務部等有關人員和部門給予通報批評。
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