（一）事故概況

　　1990年12月10日，紹興鋼鐵廠發電分廠有人發現距2號鍋爐約15m的停用煤氣管道放散管頂部冒出少量煤氣，估計是發電廠煤氣進口水封失效所致，曾電話要求錳鐵分廠將高爐煤氣出口之水封注滿水，以切斷煤氣泄漏。12月12日3時許，廠煤氣轉送站發現該站高爐煤氣壓力表顯示達4kPa，覺察到錳鐵分廠有煤氣煤氣泄漏到發電廠停用的煤氣管道，也曾用電話告知錳鐵分廠，要求檢查高爐煤氣出口水封，以切斷煤氣泄漏。然而，這些不正常的情況并沒有引起有關方面的重視。

　　12月12日15時許，由于高爐爐況不穩定而使煤氣壓力波動較大，聚增的煤氣壓力擊穿么錳鐵分廠煤氣出口水封，進入發電分廠停用的煤氣管道；且因發電分廠煤氣進口水封失效及煤氣管道末端沒有堵盲板，致使2號鍋爐爐腔（檢修作業處）泄漏煤氣，事故造成4人死亡，4人中毒。

　　（二）事故原因分析

　　1.么其設施局部設計有錯誤。自行設計的煤氣管道水封的前后，均無其他隔斷裝置（這是違反煤氣安全規程的），而且，兩水封相距200m，其間也無其他隔斷裝置，使之失去隔斷煤氣的可靠性，按規定，煤氣水封的有效高度，應按煤氣計算壓力加上5kPa確定，該廠錳鐵高爐出口最大煤氣計算壓力可達10kPa，而錳鐵分廠煤氣出口水封和發電分廠煤氣進口水封設計的有效高度卻只有1380mm，而且前面無其他隔斷裝置。

　　2.高爐煤氣的生產、輸送、利用整個系統未設氣柜，煤氣由管道從氣源直接輸送到用戶，這是個缺陷。正因為這樣，事故當天錳鐵高爐爐況不穩定，煤氣壓力波動很大（煤氣出口水封前端無閥門），于是擊穿水封面流向發電分廠。加之發電分廠停用的煤氣管有剩余煤氣，受流入煤氣的作用產生壓縮波，使煤氣壓力逼高，從而擊穿電分廠的煤氣進口水封。而由于該水封后面的閥門不嚴密，且煤氣管道末端未設盲板，以致煤氣泄漏到2號鍋爐檢修處。

　　3.安全意識淡薄。發電分廠這次搶修2號發電機組的2號鍋爐過熱器時，無視有關煤氣安全規程的規定，搶修作業前，既沒有對停用煤氣管道用蒸汽吹掃，也沒有在2號鍋爐煤氣管道末端堵盲板。而且，進入爐膛以前，沒有對爐膛內的空氣進行采樣分析，也沒有專職煤氣安全人員進行現場監護。

　　此外，發生事故時又驚慌失措，缺乏統一的強有力的指揮，甚至不佩戴必要的防毒器具去進行搶救，導致了事故擴大。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.完善煤氣管網和設施的設計；

　　2.加強安全教育，完善煤氣安全管理制度。采取措施加強對各級職能管理人員的責任和教育，進一步修訂管理制度，以使各項規章制度得以貫徹落實，自覺遵守。

　　3.建立煤氣安全監督機構，配備煤氣防護設施，建立專職煤氣安全監督機構和配置必要的煤氣防護設施、器材極其重要。

　　4.實行定期與不定期的煤氣安全檢查。對煤氣生產、輸送、利用等環節實行定期與不定期的安全檢查，嚴格執行管道檢修規定。