2008年1月19日，吉林石化公司化肥廠發生合成氣中毒事故，造成2人死亡。

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　　2008年1月19日12時12分，吉林石化公司化肥廠調度室接到合成氨車間值班長匯報，懷疑其裝置區內低壓蒸汽管網中竄入了合成氣，造成個別單元生產不正常。化肥廠調度室立即啟動了應急預案，先后通知廠內各用汽單位停止使用低壓蒸汽。

　　12時30分，合成氨車間判斷裝置內低壓蒸汽發生器E2411（該設備的位號）發生內漏，并開始組織將該換熱器產生的低壓蒸汽切除、排向火炬。

　　在處理合成氨裝置生產波動的過程中，14時50分，廠調度室接到水汽車間報告，發現水汽車間兩名巡線工劉德成、林躍文在廠內二空分區域采暖換熱站內中毒熏倒。調度室立即安排救護隊趕往現場，將兩人送往醫院，經搶救無效死亡。

　　事故后經調查表明，當日午飯后11時40分左右，劉德成、林躍文兩人離開水汽車間調度室一直未歸，而當時車間值班長并未給二人安排特定工作。期間車間值班長和班組其他成員多次打手機進行聯系，均無人應答。

　　14時40分左右，兩名操作工來到二空分區域采暖換熱站，站的大門處于關閉狀態，兩人進屋后，發現林躍文在換熱站的一個閑置房間內跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物。兩人立刻將其抬至室外進行現場急救，而后又在另一個閑置房間內發現劉德成手握手機呈側臥狀、口中有嘔吐物，也將其抬至室外進行現場急救，同時向廠調度報告。

　�。ǘ�）事故原因的初步分析

　　1、直接原因：

　　劉德成、林躍文兩人在換熱站內長時間吸入CO，導致中毒死亡。通過分析CO氣體來源及進入二空分區域采暖換熱站內的途徑，是這樣的過程：

　　經過現場調查分析認為，1月19日12時12分，因低壓蒸汽發生器E2411內漏，導致合成氣串入了全廠低壓蒸汽管網。

　　由于低壓蒸汽管網的用戶中，部分裝置伴熱及用汽設備的冷凝液，難以回收，這樣這部分冷凝液就直接排入到廠區地下排水管網，而二空分區域采暖換熱站內的地漏與廠區地下排水管網是連通的，因此，當蒸汽發生器E2411發生內漏，致使合成氣串入低壓蒸汽管網后，通過用汽設備直接進入廠區地下排水管網，又經地漏串入到換熱站內。（加上室外寒冷，換熱站的所有門窗都關閉，因此泄漏的一氧化碳在換熱站內積聚，導致這兩人因較長時間在此停留，導致中毒），為了驗證這個原因，在事故當天即19日19時38分以及次日20日0時40分通過對該換熱站地漏內CO含量分析結果分別為330mg/m3和22mg/m3，因此，證實了這一判斷。

　　2、間接原因

　　（1）勞動紀律管理不嚴，員工自我約束力低。

　　劉德成和林躍文午飯后到邊遠崗位長時間滯留。兩人從12時左右離開水汽車間調度室，到14時40分在二空分區域采暖換熱站內兩處非巡檢點部位（該部位為換熱站內的閑置房間）發現兩人中毒，兩人并不是在巡檢路線上或設備周圍中毒，（因此）判斷兩人有違反勞動紀律行為。

　　（2）車間對崗位巡檢、記錄管理存在漏洞。

　　在《水汽車間巡回檢查規定》中對巡檢提出明確要求，規定巡線工要每2小時巡檢一次、巡檢人員不能在采暖泵房內休息、巡檢人員必須騎車巡檢等。在《水汽車間07年冬季安全生產方案》中規定每班每4小時巡檢一次，而今年1月1日至18日實際執行為每班一次，19日白班未作巡檢記錄，但檢查人林躍文、確認人施占超已經提前簽字。

　　（3）裝置出現設備故障時，工廠啟動預案不周全。

　　廠調度人員下達合成氨裝置生產異常指令時，應將“合成氨裝置生產異常原因及可能造成的影響、危害”傳達給相關的單位、部門，而通知水汽車間的調度室指令為“合成氨出現生產波動”，而未通報合成氨波動的具體內容是蒸汽中夾帶合成氣，（因此）造成水汽車間（因不了解波動帶來的危害而）未采取相應的應急措施。

　　（4）在組織處理可燃氣體、有毒氣體串入低壓蒸汽管網過程中風險識別不到位，對偏遠崗位的應急防控措施考慮不周。

　　（5）防中毒教育不到位，員工自我保護意識差。