8月3日0時(shí)45分左右，九江分公司化肥作業(yè)部因氨氣泄漏，導(dǎo)致九江檢安石化工程有限公司（改制分流單位）電修車(chē)間化肥班2名值班人員中毒，其中1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故直接原因：操作人員在重新啟動(dòng)冷氨泵的過(guò)程中，關(guān)閥時(shí)力度不夠，在運(yùn)行過(guò)程中，閥門(mén)密封面逐漸松動(dòng)、產(chǎn)生縫隙，導(dǎo)致氨氣大量泄漏，人員中毒。

　　事故間接原因：一是應(yīng)急救援不熟練，多次貽誤救援時(shí)機(jī)。消防救援人員不熟悉現(xiàn)場(chǎng)，也無(wú)人員引路，從接警到找到被困人員耗時(shí)達(dá)40分鐘；救援人員沒(méi)有為被困人員準(zhǔn)備防護(hù)器具；在救護(hù)的途中，被困人員曾兩次掙脫卻沒(méi)有引起足夠的警覺(jué)，當(dāng)被困人員第三次掙脫、失散后，經(jīng)過(guò)1個(gè)多小時(shí)搜尋后才發(fā)現(xiàn)；二是相鄰單位互救意識(shí)不強(qiáng)。事故后，鄰近的化肥中控操作人員沒(méi)有利用自身的救援能力和設(shè)施參與救援，失去了最佳的救援時(shí)間；三是人員自救意識(shí)不強(qiáng)，失去了逃生的寶貴時(shí)機(jī)。被困人員在接到報(bào)警通知后長(zhǎng)達(dá)40分鐘的時(shí)間里，神智清楚，電氣值班室附近的環(huán)境還沒(méi)有惡化到無(wú)法逃生自救的狀況，卻沒(méi)有逃生。

　　這是一起因救援不當(dāng)造成事故擴(kuò)大的典型事故，暴露出企業(yè)在安全生產(chǎn)管理、人員的安全意識(shí)教育和應(yīng)急處置方面存在薄弱環(huán)節(jié)。