2009年9月18日下午 18時 50分左右，襄汾縣強盛鐵合金廠發生煤氣中毒事故，造成4人死亡，1人輕微中毒，直接經濟損失 170余萬元。

　　一、事故單位概況

　　襄汾縣強盛鐵合金廠位于襄汾縣汾城鎮李果村北，系民營獨資企業，現有職工450人。

　　二、事故發生經過

　　2009年9月18日 10時05分，高爐休風。11時，甲班開始檢修，當班燒結工（又稱爐前工）沒有按規程要求關閉煤氣閥門和打開煤氣放散閥即進行了作業。16時，乙班班長李某安排 2名燒結工在東燒結平臺配合機修工焊接閥蓋密封箱體漏水點和蓋板。18時 25分，高爐恢復送風。18時 50分左右，在未經確認是否具備輸送煤氣條件和采取其他相關安全措施的情況下，開始向東燒結機輸送煤氣。而郭某等4人仍在東燒結機平臺下密封閥蓋箱體內檢修作業。由于高爐煤氣輸送到東燒結機的管道閥門未關閉，放散閥也未打開，煤氣通過管道進入燒結密封閥蓋箱體內，正在檢修作業的3人（包括郭光照在內）中毒死亡，1人因

　　臨近箱體入口處輕微中毒得以生還。當發現煤氣閥門未關閉，另有 1名員工前往關閉煤氣管道閥門時中毒身亡。

　　三、事故原因分析

　　1．直接原因

　　（1）在檢修前，甲班沒有按規定關閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規程作業；乙班在沒有辦理工作票、沒有確認煤氣閥門的狀態、沒有進行箱體內煤氣濃度檢測、沒有準備安全防護設施、沒有指派專門安全監護人員的情況下，安排組織人員進入箱體內違章作業；在得知已經輸送煤氣，沒有采取關閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能及時組織撤出人員，導致事故發生。（2）在沒有采取任何安全防護措施的情況下，發現煤氣泄漏，盲目冒險去關煤氣閥門，導致中毒死亡，造成事故擴大。

　　2．間接原因

　　（1）檢修作業組織、輸送煤氣調度指揮管理混亂，習慣性違章。（2）沒有編制檢修計劃和方案，沒有制定相應的安全措施，沒有現場安全監護。（3）企業內部安全教育培訓不到位，管理人員安全意識差，作業人員自我保護意識不強。（4）企業安全生產責任制、安全管理制度落實不到位，在檢修過程中未嚴格執行安全操作規程。（5）襄汾縣相關職能部門、汾城鎮政府對該企業落實安全生產規章制度監督檢查不力。