事故經過及搶救情況
自2006年6月4日濟鋼燃氣發(fā)電二期工程高爐煤氣凈化系統(tǒng)中電除塵器和絲網脫水器引入高爐煤氣后,由兩臺循環(huán)水泵為電除塵器和絲網脫水器正常供水。6月10日上午7:40分,發(fā)電二車間混合站值班員耿X巡檢時,發(fā)現(xiàn)水泵房內供絲網脫水器的水泵停止運轉,便啟動了備用泵,并向混合站班長李XX作了匯報,8點左右李XX向車間副主任莊XX匯報,莊XX要求李XX把給電除塵器和絲網脫水器供水的水泵全停下,并把電除塵器和絲網脫水器的上水閥及溢流閥全關上。隨后李XX和耿X到了水泵房關閉了水泵和閥門。6月10日上午9點左右,燃氣發(fā)電二期工程項目部現(xiàn)場指揮程XX主持召開燃氣 蒸汽發(fā)電完善項目發(fā)電一期工程循環(huán)水改造項目會議,會前參加會議的燃氣發(fā)電廠發(fā)電二車間副主任莊XX因煤氣洗滌水泵房凈水池的水臟,要求清理,程XX同意后并交待二期項目部土建科科長張XX負責安排。張XX聯(lián)系了濟南坤漠建筑工程有限公司負責水泵房土建的負責人張XX,要求其幫忙清理水池,隨后張XX與莊XX、張XX三人就清池進行了協(xié)調。6月10日下午,張XX安排民工帶一臺水泵到煤氣洗滌泵房抽水清池,抽水期間民工先后幾次下池挪動水泵,至11日中午水池內的水基本抽干。
6月10日下午至11日上午抽水期間,燃氣發(fā)電廠二車間技術員田X、工程科技術員齊XX、混合站班長李XX曾到過現(xiàn)場,二車間主任夏XX、_車間副主任莊XX了解清池排水情況。11日上午李XX曾安排值班員田X“水泵房正在清池,完事后去看看”。
6月11日13時左右,負責抽水的民工邢XX、張XX和平整場地的民工周xx一起吃完飯后回到工地。周XX到離泵房不遠的地方平整場地,張XX去了泵房清池,邢XX去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情況,值班員田X隨同邢XX一前一后去了水泵房,邢XX在前、田X在后兩人相隔約五、六米。田X進入水泵房時,看到邢XX已經下池,頭還露在池口,聽到邢XX喊了一聲下池了。田X跑到水池口看到邢XX倒在池底,池底還倒著一個人(張XX),隨身攜帶的煤氣報警器同時報警(證明池內已有煤氣-)。田X立即跑出泵房電話向混合站值班員劉X和班長李XX報告了情況,并大喊救人。周XX聽到喊聲到達泵房便要下去救人,被田X攔住,周XX電話通知了張XX。據(jù)田X敘述,張XX趕到后不聽勸阻強行下池救人,中毒倒在池內。
李XX和劉X接到田X報告后,分別向燃氣發(fā)電廠調度王X和宋XX報告,調度馬上通知了總公司調度王X,燃氣發(fā)電廠廠長孟XX、副廠長馬X及車間有關人員?偣菊{度王 X通知了濟鋼醫(yī)院120急救申心和總公司有關領導。燃氣發(fā)電廠調度王X因防護站電話沒打通,騎自行車到煤氣防護站叫上值班防護隊員張XX和黃XX,拿了4個呼吸器、2個蘇生器,截了一輛黑色轎車于13:20分趕到現(xiàn)場。進入泵房后,三人的煤氣報警器同時報警。佩戴好呼吸器,張XX首先下去救人,黃xx與其他先躬到達的人員在水池上面配合救援工作。張XX先后救上張XX、邢XX后上池,到泵房外休息。黃XX接著下池,救上了張XX后,自己卻倒在池內。張XX再次下池搶救黃XX,他也倒在池內。此時燃氣車間工人郭X(此人曾參加過煤氣救護的專門訓練)趕到現(xiàn)場,下池救上張XX后,也倒在池中。13:50分左右燃氣車間書記李XX、副主任李XX、電焊工張X接到車間主任呂XX電話后,先后到達現(xiàn)場,李XX將郭X救上,李XX和張X將黃XX救上,14:10分左右現(xiàn)場搶救工作結束。李XX、李XX、張X三人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黃土防止鼻夾脫落的措施,三人均安全上池。水池內煤氣中毒的六人先后被救上后,及時送往附近的濟南第三人民醫(yī)院搶救,經搶救無效死亡。
事故類別:中毒
直接經濟損失:146.2萬元。
事故原因分析及性質認定
(一)事故原因分析
1、直接原因。循環(huán)水泵房凈水池中的水抽干后,破壞了水封作用,煤氣倒竄人凈水池內,導致人員中毒,是這次事故的直接原因。水池設計水位標高-0.5米,水池底部標高-4米,取水槽底部標高-6米,水泵取水口標高約-5.5米。設計在最高水位-0.5米,最低水位-3米時,在計算機顯示屏上有紅色閃爍報警。正常情況下,池內的水壓起到水封作用;煤氣不會竄人水池,當發(fā)生最低水位報警時,水池中約2.5米高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6月11日13點前,水池取水槽內的水己基本抽干,已失去安全水封的作用;供水管路中多功能水閥、蝶閥、閘閥隔斷煤氣功能不可靠(依據(jù)《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》);供水管路中u型彎水柱起不到水封作用,造成煤氣由電除塵器、絲網脫水器通過供水管路倒竄至水池內,導致人員中毒死亡。
2、間接原因
(1)電除塵器和絲網脫水器引人煤氣后,水泵房就成為煤氣管理重點區(qū)域,二期工程項目部安排清池時,沒有按照《濟鋼受限空間作業(yè)安全管理程序》要求,組織燃氣發(fā)電廠和施工單位制定詳細安全措施。燃氣發(fā)電廠發(fā)電二車間副主任莊XX提出清理煤氣凈化洗滌凈水池,工程項目部現(xiàn)場指揮程XX同意,并將此項工作交給工程項目部土建科科長張XX,沒有對有關安全事項做出安排。張XX與莊XX、張XX三人協(xié)調安排此事,沒有按《濟鋼工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程實施細則》制定清池方案,雙方均沒有派專業(yè)人員現(xiàn)場監(jiān)護,沒有對民工進行安全知識教育,沒有制定安全管理和防范措施。
(2)燃氣發(fā)電廠二車間沒有按照《濟鋼工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程實施細則》嚴格管理煤氣,制度不健全,責任制不落實。管理人員在知道清池的情況下,明知水泵房是重點防煤氣中毒區(qū)域,作為煤氣管理的專業(yè)單位,沒有及時有效的采取隔斷煤氣的措施,也沒有安排人員對該區(qū)域進行煤氣檢測。
(3)救護人員缺乏針對特殊環(huán)境的施救經驗。本次事故水池中陰暗、地面濕滑、環(huán)境悶熱、救援環(huán)境生疏,救護人員在施救過程中容易發(fā)生碰撞、打滑、出汗等現(xiàn)象,造成鼻夾脫落,導致救援人員煤氣中毒死亡,造成事故擴大。
(4)發(fā)電二期工程管理不到位,制度不健全,安全責任不落實。一是發(fā)電二期工程管理不規(guī)范,安全措施不落實。二期工程由總公司成立的工程項目部負責,人員由各有關部門和單位抽調組成,施工安裝工程由中標的單位承包,沒有具體的人員承擔管理工作。為配合二期工程專門成立的燃氣發(fā)電廠二車間和工程科由燃氣發(fā)電廠管理,兩者之間分工不明確,工作人員崗位責任制不健全,安全責任制不落實,沒有建立相互配合、相互協(xié)調的制度。二是片面追求工程進度。發(fā)電二期工程邊施工、邊調試、邊運行,工程沒有經過嚴格驗收即投入運行,在循環(huán)水泵房還沒有完全達到標準要求的情況下,于6月4日引高爐煤氣至電除塵器和絲網脫水器,使尚不完全具備安全條件的設備系統(tǒng)成為煤氣受限區(qū),埋了了重大隱患。
(5)沒有及時啟動應急救援預案。燃氣發(fā)電廠接到事故報告后,沒有立即對事故區(qū)域實施戒嚴,以防止無關人員進入現(xiàn)場;沒有有效制止張富涼在沒有采取任何防護措施的情況下,盲目下池救人,導致張富涼本人中毒死亡。燃氣發(fā)電廠應急救援預案中要求每季度做一次演練,事故發(fā)生之前沒有按要求進行演練。
(6)清池的工人安全意識不強,沒有任何在煤氣受限區(qū)作業(yè)的安全知識。
(7)循環(huán)水系統(tǒng)在設計上存在不足。設計單位在水循環(huán)系統(tǒng)設計時,沒有考慮到非正常情況下管路上有效隔斷煤氣的裝置。
(二)事故性質認定。經過調查分析,該事故是由于企業(yè)對二期工程項目管理制度不落實,責任不明確,相關單位配合協(xié)調不利,安全措施不到位,有關人員安全意識不強,不按規(guī)章制度操作,監(jiān)管措施不到位導致的重大生產安全責任事故。
防范措施
(一)鑒于煤氣凈化系統(tǒng)中的電除塵器、絲網脫器與循環(huán)水供水管路相互關聯(lián),為防止出現(xiàn)在循環(huán)水池缺水狀態(tài)下煤氣倒竄人循環(huán)水池,建議在供水管路上安裝可靠的煤氣阻斷裝置,增加一道U型水封和循環(huán)水池低水位自動補水功能,并完善低水位聲光報警(多崗位)。在循環(huán)水泵房等煤氣區(qū)域,設置固定式煤氣監(jiān)測點和報警裝置。要舉一反三,查找同類問題,予以整改。
(二)本次事故發(fā)生當天管網運行壓力瞬時值多次超過了煤氣凈化區(qū)域設計最高壓力(14000Pa),建議加強管網壓力控制,完備煤氣管網運行壓力超高聲光報警及放散。
(三)加強制度建設。濟鋼應根據(jù)工藝技術規(guī)程,在定員定崗定責的基礎上,制定安全操作規(guī)程。在規(guī)章制度中補充完善防止煤氣倒竄的規(guī)定。加強現(xiàn)場安全管理,嚴肅工藝紀律,健全崗位值班、巡檢記錄。
(四)加強救援隊伍建設,增加防護人員編制,按照實際配足配齊防護人員,加強煤氣防護人員的安全教育培訓,不斷提高防護人員的素質和水平,增加特殊作業(yè)環(huán)境、多種呼吸器械的演練使用,以適應各種復雜情況下救援工作,確保“招之即來、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝”,提高處置各種應急情況的能力。要進一步加大投入,不斷提高防護站裝備水平。隨著呼吸器等應急救援設備技術性能的不斷提升,對現(xiàn)有的應急救援設備更新和補充,配備先進的、適應廠情的防護救援設備,配備專用的多功能應急救援車輛等必需的應急救援設備。
(五)加強建設項目的管理。加強建設項目的安全管理,嚴格執(zhí)行國家關于建設項目安全設施“三同時”的規(guī)定,切實搞好竣工調試期間的安全工作。加強項目的建設質量管理,提高設備的質量保證,加強建設質量的監(jiān)督管理,保證項目的安全生產。
(六)加強對外協(xié)工程和外來務工人員的管理。嚴格工程承包隊伍的相應資質要求和外來人員的素質要求,加強教育培訓,不斷提高安全意識。
(七)工業(yè)煤氣屬于危險化學品,應認真執(zhí)行國家有關危險化學品的監(jiān)管規(guī)定。在作業(yè)現(xiàn)場的醒目位置應設置安全周知卡、重大危險源分布圖;要制定重大危險源管理制度,完善重大危險源應急救援預案,明確監(jiān)管責任,完善監(jiān)控措施。
(八)濟鋼總公司燃氣發(fā)電項目在2005年5月20日和2006年6月11日連續(xù)發(fā)生煤氣中毒重大事故,企業(yè)要認真總結事故教訓,加強企業(yè)安全管理,加強各級安全教育培訓,加強應急救援預案演練,堅決避免同類事故的發(fā)生,確保安全生產。