事故經過：某廠聚合釜進料前，人孔墊床不慎落入釜內。一人下釜取墊片時，正值鄰近釜出料。由于兩臺釜合用一根出料總管，連通閥有泄漏，下釜人員發現有單體氣味立即爬出釜外。另一人不顧釜內有氯乙烯，也未采取措施，竟再次下釜取墊片，結果昏倒在釜內。在旁人員立即戴上防毒面具入內搶救，也因面具內活性炭很快被單體吸附達飽和失效而昏迷。爾后再由其他人員救出。此2人終因中毒太深而死亡。
原因分析：違章操作。
教訓：發現釜內有氯乙烯，必須查明氯乙烯泄漏點。并對釜內用氮氣置換，在用壓縮空氣排氣，取樣分析釜內氯乙烯含量達標后，才能下釜操作。
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