（1）事故經過：

　　2004年8月10日14:40分，山西省一個民營化工廠碳酸鋇車間的3名工人對脫硫罐進行清洗，在沒有采取任何防護措施的情況下，1名工人先下罐清洗，一下去就昏倒在罐中，上面2個工人見狀立即下去救人，下去后立即昏倒。此時，車間主任趕到，戴上防毒面具后下去救出了3名中毒工人，并立即撥打120于15:30分左右送到醫院搶救。

　　雖經全力搶救，但因搶救無效2人死亡，1人留在醫院繼續接受治療。

　　（2）原因分析：

　　造成這次事故的直接原因有2個。

　　①脫硫罐中有高濃度的硫化氫，根據下去的人員會立即昏倒，此時的硫化氫濃度大大超過了容許濃度10mg/m3,約為1400mg/m3左右。

　　因為硫化氫濃度在1400mg/m3時，接觸時間為：頃刻，毒性反應為：嗅覺立即疲勞，昏迷并呼吸麻痹而死亡（表現為：立即昏倒）。

　　該廠生產碳酸鋇，是用硫化鋇作原料，就會產生硫化氫，其化學反應方程式為：

　　BaS+CO2+H20=BaCO3+H2S

　　硫化氫是強烈的神經性毒物，相對密度為1.198（空氣=1），在地表或低凹處積聚，不易飄散，易溶于水，所以人下到罐底攪動大量硫化氫飄逸造成急性中毒。

　　②盲目下罐作業，下罐清洗作業人員未佩戴防毒面具（包括上面2名工人下罐救人也未佩戴防毒面具）。

　　（3）如果對罐進行通風吹掃，監測硫化氫及氮氣的濃度在正常范圍內，有高濃度的硫化氫氣體，下罐作業人員（包括下罐搶救人員）就不會造成硫化氫急性中毒的傷亡事故。

　　如果作業人員下罐時，戴好防毒面具，也不會導致吸入高濃度硫化氫而造成傷亡事故。

　　亦即，上述二個直接原因中的一個就不可能發生這起硫化氫急性中毒傷亡事故。

　　（4）間接原因分析：

　　①如果工人對檢修（下罐）清洗作業有完善的安全衛生操作規程，如通風，檢測毒物濃度、氧氣濃度合格后才下罐作業，并設監護人員，準備好防毒面具，就可以排除罐內硫化氫濃度不符合接觸限值（10mg/m3）的情況，在氧濃度也合格條件下，就可以安全地對罐進行清洗。這是管理上的問題。

　　②下罐作業人員（包括上面2個搶救人員），不懂得硫化氫的毒性和有關安全防護知識及相關的硫化氫中毒案例，如果了解了這些情況，下罐作業人員無論如何也不會下去進行清洗。因為下去等于送死。這是對檢修作業的危險、有害因素分析不足，沒有向下罐作業人員詳細交底，這也是教育和管理問題。

　　③讓下罐人員進行清洗的領導，盲目違章指揮，表現在車間有防毒面具，未拿出來讓人戴上使用。

　　所以，從這3個間接原因分析，如果針對性解決好了，可以破壞造成這次急性中毒事故的直接原因，也就不會發生這起急性中毒事故。

　　從這里，我們可以清楚地看到進行安全教育，采取技術措施，加強安全管理的重要性。