1．事故經過

　　2011年4月21日8時23分左右，山東晉煤同輝化工有限公司供氣車間檢修施工現場發生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受傷、16人出現輕微中毒癥狀。

　　2011年4月18日早晨6:00系統制惰結束前，供氣車間主任宋xx要求用惰性氣打氣柜至8400立方后，氣柜進口水封用水封住，以便下一步氣柜防腐作業，7:00系統處理完畢全廠開始停車檢修。4月18日開始，基建科科長苑xx、基建科科員劉xx、李xx、閏xx（女）及黨辦主任趙xx、企管科科長石xx、企管科科員張xx等七人開始為利舊的旋風除塵器內部進行防火水泥澆筑作業，計劃工期4天，已經施工了3天。

　　4月19日設備處安排人員對旋風除塵器進出口管道實施了連接點焊，為便于人員繼續在除塵器內部作業，并在旋風除塵器頂部出口管道北側割臨時人孔，此時旋風除塵器已經并入工藝系統，即頂部出口管已通過下游的廢熱鍋爐、洗氣塔及煤氣總管與氣柜相連，前面已與南造氣5臺造氣爐相連。

　　4月21日施工作業進入第三天，早晨6:30基建科科長苑xx等7人進入供氣車間該旋風除塵器內部繼續進行防火水泥澆筑作業，這是最后一天的工作，當天就可以按原計劃完工。旋風除塵器與造氣爐之間未采取可靠隔絕措施，旋風除塵器與氣柜之間則是通過氣柜進口水封進行隔絕。

　　當日8:00左右，基建科科長苑xx帶領劉xx等人在旋風除塵器處進行除塵器內部防火水泥澆注施工作業。當時李xx和劉xx在設備內部作業，張xx和閏xx（女）在設備上往設備內部運送耐火水泥，趙xx、石xx負責在設備下攪拌耐火水泥。當時在設備頂部作業的張民峰在往設備內部遞送耐火水泥時突然發現劉鳳起趴在設備內部用于作業而臨時扎制的架子上，呼喚沒有反應，便立即讓趙xx、石xx打電話報告。在等待救援的過程中，張xx和閏xx（女）也出現中毒癥狀。

　　因為旋風除塵器與氣柜之間未作有效隔絕，氣柜進口水封排水閥打開，水封水位下降后，導致氣柜內的惰性氣體通過進口水封倒流進入旋風除塵器，從而導致人員設備內作業的李xx和劉xx發生中毒窒息，隨后在設備上部作業的張xx和閏xx（女）也相繼出現中毒癥狀。

　　事故發生后，總經理田xx、副總經理許xx、時xx、供氣車間主任宋xx、安全科陳xx、王xx等人組織并親自參與事故救援。救援過程中包括他們在內先后又有15人出現中毒癥狀，在醫院120急救車到場后，被先后送到醫院接受緊急搶救。

　　在設備內部作業的李xx被從設備內搶救上來后緊急送到醫院，經搶救無效死亡；劉xx中毒窒息時間較長，處于重傷昏迷狀態；供氣車間主任宋xx在身系繩索下到設備內救援李xx和劉xx過程中受傷較重，處于重傷昏迷狀態；在救援過程中出現中毒癥狀的其他16名人員 在寧津縣人民醫院接受觀察治療后，均無生命危險并陸續出院。

　　2．事故原因

　　（1）直接原因

　　氣柜進口水封排水導致氣柜內的惰性氣體倒流進入旋風除塵器，是事故的直接原因。

　　（2）間接原因

　　山東晉煤同輝化工有限公司檢維停車開車方案執行不到位、監督落實不到位，氣柜空氣置換沒有得到落實；檢修組織混亂，職責不明，權限不清，旋風除塵器并入系統后未與氣柜之間采取有效隔絕方式，是導致事故發生的主要原因。

　　山東晉煤同輝化工有限公司應急救援器材和防護器材配備不到位，在事故發生后應急救援措施不當是導致事故發生后傷亡數量增加的重要原因。

　　施工作業現場管理混亂，安全通道不暢、施工作業安全措施未落實，無搶救后備措施是導致事故發生的另一重要原因。

　　3．防范措施

　　（1）制定完善的安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程，并嚴格落實和執行；

　　（2）深入開展作業過程的風險分析工作，加強現場安全管理；制定完善的檢維修作業方案；

　　（3）作業現場配備必要的檢測儀器和救援防護設備，對有危害的場所要檢測，查明真相，正確選擇、帶好個人防護用具并加強監護；

　　（4）加強員工的安全教育培訓，全面提高員工的安全意識和技術水平；

　　（5）制定事故應急救援預案，并定期培訓和演練。