1、事故經過

　　2006年11月25日16點30分，煉鐵項目部工程師白某安排樊某、李某找施工單位人員到現場緊固2#熱風爐煤氣流量孔板螺絲。點50分，16李某帶領付某與張某到2#熱風爐三層平臺，此時樊某已在三層平臺等候，隨后施工人員下到二層和三層平臺的煤氣流量孔板處開始緊固，樊某與李某在三層平臺監護。當2名施工人員在連續緊了3個螺絲之后，張某感到身體不適，與付某說了一下，付某讓其上去。之后張某從工作地點往三層平臺爬，在此過程中付某也感覺到不適，身體發軟蹲在平臺上；同時在上面監護的樊某下到流量孔板平臺去拉付某沒有拉動，李某看到后也去幫忙。這時樊某感到不適，急忙從爬梯往上爬，此時李某也憋不住氣，感覺到自己中毒了，也爬上平臺，看到樊某已經躺到平臺上。同時付某在意志不清的情況下從平臺處滾落到下面的煤氣支管上后，掉到2層平臺。隨后李某打電話通知白某。這時搶救人員趕到將中毒人員救出，送往醫院。

　　2、事故分析

　　（1）、煉鐵項目部和施工單位人員工作安排

　　上銜接不清，現場監護不到位是此次事件發生的主要原因。

　　（2）、煉鐵項目部現場人員布置工作前對施工地點沒有進行嚴格的安全確認和安全交底，是此次事件發生的間接原因。

　　（3）、在熱風爐進行用焦爐煤氣烘爐前，煉鐵項目部相關負責人對煤氣管道到切斷閥進行打壓試驗，打壓合格。但從切斷閥到爐體部分由于沒有當時安裝完，沒有同時進行打壓。煤氣切斷閥在打壓后又進行了液壓系統的安裝，而且沒有調式就投入使用，導致煤氣切斷閥不能可靠切斷，是此次事故發生的又一個原因。

　　（4）、煉鐵項目部樊某、李某雖經過煤氣的相關培訓，但在出現人員中毒后，沒有采取任何防護措施，盲目進行搶救造成事故擴大。

　　（5）、在煉鐵2#高爐投產準備會上，生產處已明確指出，在已投入生產的設備上，要嚴格按照公司的相關制度執行，不準在煤氣設施上無證動火。但煉鐵廠在現場管理上缺乏有效的監管，使施工單位無證在2#熱風爐動火。

　　3、預防措施

　　（1）項目部安排施工項目前要進行嚴格的、安全確認和安全交底。

　　（2）、工程和生產交叉作業時，各項工作銜接必須到位，嚴格按照公司各項安全規章制度執行，不能任意蠻干。

　　（3）、發生煤氣中毒事故后，要嚴格遵守煤氣中毒事故搶救的安全規定，嚴禁無任何防護措施的冒險搶救，防止事故擴大。

　　（4）、對已經發現或存在的安全隱患必須進行整改，決不能埋下隱患。

　　（5）、對已投入試車生產的現場，要嚴格監管和執行公司動火管理制度，避免無證在煤氣設施上動火。