一、事故經過

　　1991年8月1日21時左右，湖北省青山熱電廠鍋爐分場運行二班副班長錢×，司爐長楊×，薛×先后對1號爐燃燒進行了調整，調整中發現1號高爐瓦斯火嘴不著火，1、7號煤粉火嘴燃燒較差，為此副班長錢×與薛×商量決定開啟1號高爐瓦斯分閘門,關閉4號高爐瓦斯分閘門，22點15分由薛×、羅×2人去操作，錢×進行監視。在操作過程中，錢發現薛、羅2人倒在1號高爐瓦斯分閘門處，便立即到操作室報告，同時叫人去搶救，22點38分武漢鋼鐵公司瓦斯救護站人員到達中毒現場，先后將薛×、羅×及連同在搶救過程中中毒的其它8人送往醫院急救，羅、薛2人因中毒嚴重，搶救無效死亡，其它8人經治療后恢復健康。

　　二、事故原因

　　（1）1號爐1號高爐瓦斯火嘴分閘門下部垂直短管內部腐蝕，穿孔漏泄致使操作人員中毒，是這次事故的直接原因。4m操作平臺的位置空間曲折狹小，樓梯又高又陡，發現人員中毒很難救出，是造成多人在搶救過程中中毒的主要原因。

　　（2）原蘇聯設計的瓦斯系統設計不當，是造成這起事故的又一原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）設備設計的不夠完善，原蘇聯設計的瓦斯系統設計不當。

　　（2）該廠安全生產工作仍有不少薄弱環節，表現在對瓦斯火嘴垂直短管腐蝕規律掌握的不清楚。瓦斯漏泄沒有及時發現，導致操作人員中毒。

　　（3）沒有認真執行原能源部頒發的的關于“火力發電廠電站鍋爐燃氣系統防爆、防漏反事故措施”中的定期測定鍋爐房內瓦斯易漏部位的瓦斯濃度，關鍵部位宜設固定的瓦斯監測裝置和應定期對與其管壁厚進行測量，發現嚴重內外壁腐蝕減薄應采取補強措施等規定。

　　（4）1號高爐瓦斯分閘門裝于4m平臺，操作人員操作時，需從710mm×880mm的人孔通過4m高的陡梯子才能到達4m平臺操作。地方空間曲折狹小，樓梯又高又陡，發現人員中毒，難以救出，作業環境不符合安全規定。

　　四、防范措施

　　（1）要以科學管理為前提，以科學測定為依據來管理安全生產工作。

　　（2）各火力發電廠應認真落實電站鍋爐燃氣系統防爆，防漏的反事故措施。杜絕此類事故現次發生。

　　（3）認真全面地開展一次以查設備隱患為主要內容的安全大檢查活動，發現問題及時整改。

　　（4）對燃氣系統的高爐瓦斯主母管進行全面檢查，根據腐蝕情況制定更改方案并全面落實。

　　（5）保證高爐瓦斯系統無隱患后才能投入。

　　（6）對不合理的高爐瓦斯分閘門及其系統徹底進行改造，改造好后再投入運行。

　　（7）補充修訂瓦斯工作規程，舉辦瓦斯工作人員學習班，進一步學習瓦斯知識及規程。

　　（8）購置新型氧氣呼吸器和袖珍瓦斯報警器。

　　（9）加裝固定式的瓦斯泄漏報警裝置。