1995年11月10日，某發電廠#3機組小修后，需要對#3發電機勵磁變過流速斷保護做靜態試驗時，由于運行人員檢查不到位，無票操作，加之對試驗可能引起的后果認識不足，造成#3發電機異步啟動，致使發電機轉子及軸瓦燒損。

　　1、事情經過

　　11月10日上午8：30電氣繼電保護班電話聯系電氣運行班長，準備對發電機勵磁系統做靜態試驗，要求電氣運行人員合上#3發電機7503主油開關及MK滅磁開關的操作動力保險器，9：50合上#3發電機MK開關，當合上7503開關后，造成#3發電機異步起動，#3機主變控制屏后上部有弧光，3號主變220KV、110KV側電流表指示到頭。主盤警鈴響，喇叭叫，2203、1103、103、603開關紅燈閃光，#3主變跳閘，#0電抗器聯運成功。立即手動拉開7503開關。經檢查發現#3發電機過流保護掉牌，#3發電機本體兩端冒煙且有焦糊味，#3發電機出口7503刀閘在合閘位置。10：10#3主變投運，發電機、軸瓦經搶修后于12月1日2：10并網。

　　2、原因分析

　　#3機組小修時，電氣保護班在#3機勵磁變新裝一套過流速斷保護，需要做該保護靜態試驗動作跳#3發電機出口7503開關，以觀察保護動作情況，此工作需要運行人員配合試驗。由于7503刀閘在小修過程中不知何人何時合上了（后經核實系變電班人員調整該刀閘后未及時拉開），運行人員在做試驗時由于責任心不強，未嚴格執行操作票制度，沒有檢查7503刀閘合、斷狀況就開始做試驗。當合上#3機MK開關后，在合上7503開關時，造成#3發電機異步啟動，轉速最高至626轉/分，轉動6.5秒跳閘。這完全是一次運行人員違反操作票制度而造成的設備損壞事故。

　　3、事故暴露的問題

　　1）、對違章現象查處不嚴�！栋惨帯分袑Ω邏号潆娛业蔫�匙管理做了明確規定，但執行的不嚴格，總認為無關緊要、無所謂，發現未登記也只是說說而已，從而導致了事故的發生；檢修人員私自改變運行方式，未及時與運行人員聯系。

　　2）、小修后試驗工作的“三措”不到位。從近年來安全管理上提出的“三措”、“危險點分析與預控”，無疑對安全生產起到了保障作用。

　　3）、執行“兩票三制”不嚴格。運行人員在執行操作票中存在不預演、不唱票現象，尤其是簡單的操作更不重視；辦理工作票時未到現場就地開工現象時有發生。

　　4）、班組安全管理水平低，紀律松馳。班長第一次安排了二人配合電氣試驗工作到試驗工作開始時人不在了，臨時安排了另外二個人。班長和操作人認為前面二個人檢查過了，就未去檢查設備。操作人合開關時問班長是否合開關，班長說合吧。結果造成異步啟動。

　　4、為防止電氣誤操作事故的再次發生，我們主要從以下幾個方面采取防范措施。

　　1）、加強技術培訓，提高人員素質（一些事故的發生與人員技術素質不高有直接原因）。提高職工的技術水平刻不容緩。

　　(1)提高操作技能。它包括熟悉“安規”、兩票的規定，能夠正確地在一定時間內熟練地填寫各種方式下的操作票；熟知工作票執行的全過程，正確、規范地辦理工作票；能夠在實際工作中規范化地進行各種倒閘操作。

　　(2)培養事故處理的應變能力。電力事故的發生往往是突發性的，而且伴有許多不正常的工作狀態，如果沒有良好的應變能力，就可能在處理事故時。發生誤判斷、誤操作，造成事故擴大。如慌亂中走錯間隔，發生帶負荷拉刀閘等等。

　　(3)提高對設備的簡單維護、保養能力。職工應自覺學習，在意識上、思想上由“要我學習”變為“我要學習”，不斷提高自身的技術水平，生產中也就多了一道安全屏障。

　　2）、完善防誤閉鎖裝置，加強防誤操作裝置的管理

　　防誤閉鎖裝置是防止電氣誤操作事故的強制性技術措施。當人為因素造成失誤時，如果有完善、可靠的防誤閉鎖裝置是可以防止誤操事故發生的。在變電站安裝電氣防誤或可靠的機械閉鎖裝置。要根據總公司防誤裝置管理規定，結合現場具體情況完善防誤措施。完善對臨時接地線的防誤措施。對電氣(機械)防誤閉鎖裝置使用情況進行調查匯總，從組織措施與技術措施逐步加以完善。

　　3、防范策略

　　1）、抓好班組管理。班組是供電企業的“細胞”，既是安全管理的重點，也是創建“安全先進班組”和反習慣性違章與反事故斗爭的主要陣地。根據調查分析，90％以上的事故發生在生產班組，事故的直接原因都是在班組生產中違章指揮、違章作業或者各種隱患沒有被及時發現和消除造成的。因此，供電企業要真正使習慣性違章銷聲匿跡，抓好對班組的管理無疑是重中之重。一要抓好日常安全意識教育，提高職工自覺遵章守紀、自我保護的意識。二要抓好崗位培訓，安全培訓做到理論學習與現場實際相結合、安全責任與現場管理相結合、反習慣性違章與反事故斗爭相結合。三要開好班前會，重點抓好班前會和現場工作危險點分析。四要建立班組聯防互控制，最大限度地扼制違章現象的發生。

　　2）、現場管理是重點。要抓好現場安全管理，安監人員要經常深入現場，不放過每一個細節。要認真落實“四個凡事”，即：凡事有人負責，凡事有章可循，凡事有人監督，凡事有據可查。在生產一線查找習慣性違章疏而不漏，糾違章鐵面無私，抓防范舉一反三，搞管理出新招，居安思危，防患于未然，把各類事故消滅在萌芽狀態，確保安全生產順利進行。同時，應加強現場作業環境的管理，不斷改善作業條件，保障職工的人身安全。

　　3）、加強工作責任心。安全生產的三大要素是：人的素質，規章健全，設備健康，其中人是關鍵。一個人如果沒有工作責任心，即使你的文憑再高，技術再熟練，規章制度再完善，施工計劃書、指導書寫得滴水不漏，也保不了你不出事故，因為人的作業行為不僅受其技術水平的影響，還受其思想認識和心理活動的支配。習慣性違章是人的一種有意差錯，是明知故犯。

　　4）、大力推行標準化、規范化作業。標準化作業是在有關規程的指導下，從工作準備到實施的每一個具體步驟和操作方式都納入規范化的軌道，大大減少了隨意作業的機會，是防止員工違章和傷亡事故的有效措施。