一、事件經過

　　2004年9月16日白班，#1機組#1A真空泵運行，#1B真空泵備用。10：00，聯系熱工處理#1B真空泵入口總門狀態不對缺陷。

　　10：47：30秒，熱工人員在試驗#1B真空泵入口總門行程開關時（后證實此開關有故障），#1機真空快速下降，當時負荷292MW。#1A真空泵大氣射氣閥自動關，入口門未聯開，汽機主操立即手開#1A真空泵大氣射氣閥,單元長令汽機值班員迅速到就地給#1B真空泵補水，確認#1B真空泵入口總門的實際狀態,手啟#1B真空泵。#1鍋爐人員打跳F磨并控制汽包水位。之后，#1機真空開始恢復,至10：49分真空恢復正常（由-90.3KP最低降至-85.5KP）。10：52分，負荷恢復290MW以上。

　　12：20分，熱工開票處理#1B真空泵入口總門反饋行程開關后，試驗該門開關均正常。

　　二、事故分析

　　經分析認為導致真空下降的原因是：1B真空泵入口總門就地閥門狀態標識與實際相反，反饋行程開關接觸不良，致使運行人員誤認為入口總門沒關到位，而當時該門實際在關位,熱工人員在關門時，將該門誤開。同時，熱工人員無票作業，屬嚴重習慣性違章。

　　三、事件反思

　　該起事件是繼“6.24”主油箱跑油事件發生后的又一起典型性習慣違章，值得大家反思。安全考核不是目的，管理的目的是培養大家樹立良好的安全意識、形成良好的工作作風，進而避免問題的重復性發生。安全意識的樹立不可能取巧，只能是我們各級生產管理人員從自身作起，透過嚴謹的工作作風、科學的工作方法來帶動廣大員工，這是一個過程。當然，作為一種有效的管理手段，安全考核在需要時還是能夠發揮其作用的。

　　四、存在的問題及整改措施

　　1、 據熱工人員反映，1期真空泵大氣射氣閥在-87KP聯關,入口

　　門在-85KP聯開，并且此二門為一個開關控制.這次真空降至-85.5KP，入口門未開，導致#1A真空泵實際處于不工作狀態,其連鎖值有中間盲區，并且開關可能有問題。熱工應在條件具備情況下做聯鎖試驗，給運行一個交待。

　　2、 #1機真空的畫面及測點應該選用1/P2115點。目前,#1機真

　　空選用1/P2119點，與實際偏差較大。當#1汽輪機低壓缸排汽溫度在40℃時，對應真空值應為-94KP（真空嚴密性較好時），1/P2115點為-95KP左右，較接近實際值，而1/P2119點為-90KP, 不利于運行人員進行事故處理。 熱工應校驗變送器1/P2119。

　　3、 #1機兩臺真空泵在停止狀態時，不能維持正常運行時的水位

　　（約200MM），只有約30MM，熱工給一個NORMAL信號，也就是說具備聯啟條件。當聯啟后，運行人員必須迅速到就地補水，才能保證真空泵正常工作。請汽機分部給予解決。