一、企業(yè)詳細(xì)名稱：重慶市順輝礦業(yè)有限公司

　　二、業(yè)別：煤炭工業(yè)

　　分級隸屬關(guān)系：重慶能源投資集團(tuán)公司

　　直屬主管部門：重慶中梁山煤電氣有限公司

　　三、事故發(fā)生時間、地點、單位

　　時間：二○○八年四月二十日十六時左右

　　地點：順輝公司工業(yè)廣場外約100米處

　　單位：重慶市順輝礦業(yè)有限公司（以下簡稱順輝公司）

　　四、事故類別：其它

　　五、事故性質(zhì)：責(zé)任事故

　　六、傷亡人員簡況

姓 名

性 別

年 齡

工 種

用工 性質(zhì)

工 齡

文化程度

籍 貫

傷亡類別

傷害部位

參加工作時間

受過何 種培訓(xùn)

月標(biāo)準(zhǔn)工資

趙仁義

男

42

管理

合同制

2

中專

重慶涪陵

死亡

胸部

2007.3

安全資格

1600元

　　七、直接經(jīng)濟(jì)損失：23.2萬元。

　　八、企業(yè)基本概況

　　順輝公司原為私營企業(yè)，其前身系重慶市涪陵區(qū)順意煤礦，2007年2月25日正式收購整合到重慶市能投集團(tuán)所屬的重慶中梁山煤電氣有限公司。整合后，礦井一直停產(chǎn)至今,進(jìn)行安全改造。礦井六證齊全，屬合法生產(chǎn)礦井。礦井為平硐開拓，中央并列式通風(fēng)，核定生產(chǎn)能力3萬噸。公司共有員工55人，其中：管理人員13人，全部員工均參加了工傷保險。

　　九、事故經(jīng)過

　　由于公司礦井供電系統(tǒng)供電能力不夠，經(jīng)上級批準(zhǔn)正在進(jìn)行供電系統(tǒng)增容改造工作，因客觀條件所限，新修變電所選址十分困難，經(jīng)公司和供電部門多次研究，其新修變電所選址在公司食堂左前上方，不通公路，距工業(yè)廣場約100米，高于工業(yè)廣場約8米，該項目所需630kvA變壓器重接近3噸，由于受多種條件限制，搬運無法使用正常的機械運輸。因此，經(jīng)研究，公司決定采用臨時鋪設(shè)軌道人力運輸。

　　根據(jù)公司安排，運輸工作安排在4月19、20日兩天進(jìn)行，第一臺變壓器已于19日下午至20日上午安全運至指定地點，4月20日中午開始搬運第二臺變壓器（事故變壓器），在這過程中，變壓器在從軌道下放至地面的時候卻突然向右前方傾斜，當(dāng)時，趙仁義（死者）見狀就立即拼命用手去推變壓器，想以此來穩(wěn)住變壓器，但由于變壓器過重且側(cè)翻速度較快，在滾下斜坡的同時將趙仁義帶下斜坡，使其倒在斜坡下6米處的水溝里，趙并自己爬出水溝后躺在水溝坎上。當(dāng)時，現(xiàn)場其它人員立即跳下斜坡，把趙仁義救起并送至公司調(diào)度室，公司安全副經(jīng)理及時對他檢查傷情，除發(fā)現(xiàn)傷者背部右側(cè)有少許擦傷外、并無其它明顯嚴(yán)重外傷且傷者神智清醒，但向平副經(jīng)理仍立即開車將傷者送往醫(yī)院，同時并與120取得聯(lián)系，在送往醫(yī)院途中轉(zhuǎn)給120急救車救護(hù)。但于16時50分趙仁義因胸腹部閉合性損傷呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)涪陵區(qū)中心醫(yī)院搶救無效死亡。

　　十、事故原因、性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定

　　重慶市順輝礦業(yè)有限公司“4.20”事故是責(zé)任事故。

　　（一）事故直接原因

　　死者趙仁義違反順輝公司4月19日臨時制定的“運送630kvA變壓器安全措施”中“平板滑車后面及側(cè)面不得站人，以防變壓器傷人”的有關(guān)規(guī)定，站位不當(dāng)。當(dāng)變壓器發(fā)生傾覆時，未及時躲避。而趙卻拼命去推，想把變壓器穩(wěn)住，由于變壓器傾覆太快且質(zhì)量過大，將他一起帶下斜坡導(dǎo)致死亡。故趙仁義應(yīng)承擔(dān)這次事故的直接責(zé)任。

　　（二）事故間接原因

　　1．職工現(xiàn)場經(jīng)驗不足。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人向平安全意識不強，對趙仁義的違章行為未及時制止，對運送變壓器的危險性估計不足，措施不力，“運送630kvA變壓器安全措施”執(zhí)行不到位，順輝公司副經(jīng)理向平應(yīng)對趙仁義死亡事故承擔(dān)管理責(zé)任。

　　2．順輝公司未使用專業(yè)起重運輸人員。由于受地形和其它客觀條件限制，在制定“運送630kvA變壓器安全措施”中存在不足。順輝公司經(jīng)理向豐志作為順輝公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，督促該措施執(zhí)行檢查不力，現(xiàn)場員工自主保安和互助保安意識差，最終導(dǎo)致趙仁義死亡事故的發(fā)生。因此，順輝公司經(jīng)理向豐志應(yīng)對這次事故承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　十一、對事故責(zé)任者的處理建議

　　（一）死者趙仁義安全生產(chǎn)意識不強，違反“運送630kvA變壓器安全措施”有關(guān)規(guī)定導(dǎo)致事故發(fā)生，鑒于趙仁義已在事故中死亡，故不再處理。

　　（二）順輝公司在較危險的環(huán)境下未請專業(yè)人員運送大型設(shè)備，自己制定的安全措施存在缺陷，監(jiān)督執(zhí)行不力導(dǎo)致趙仁義死亡事故的發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)法》第35條和第36條的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條有關(guān)規(guī)定，由重慶市安監(jiān)局罰款10萬元。

　　（三）順輝公司經(jīng)理向豐志，作為順輝公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對趙仁義死亡事故負(fù)有管理責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，由重慶市安監(jiān)局按照本人上年收入20396元的30%給予罰款，共計6118元。

　　（四）其他責(zé)任人員，由企業(yè)按照有關(guān)規(guī)定予以處理

　　十二、防范措施

　　（一）進(jìn)一步完善公司的各項規(guī)章制度，做到時時、事事都用制度來管理公司事務(wù)，盡力減少管理盲點；對于安全工作，公司應(yīng)執(zhí)行從重、從嚴(yán)的管理原則，從小事抓起，絕不放過任何細(xì)微的安全隱患，堅決扭轉(zhuǎn)安全工作的被動局面，使公司各項工作得以順利推進(jìn)。

　　（二）要求全體員工一定要深刻吸取“4.20”事故教訓(xùn)，在日常工作中自覺搞好自主保安和互助保安工作，自覺抵制“三違”，做到自己不“三違”，身邊無“三違”；對積極向公司舉報“三違”現(xiàn)象的有功人員，順輝公司應(yīng)給予適當(dāng)獎勵，做到上下同心協(xié)力，共同搞好公司安全工作，嚴(yán)防事故發(fā)生。

　　（三）在今后的工作中，無論是井上或井下，凡從事重要單項施工時，必須制定多項方案，從中比較、優(yōu)選，要使所選方案盡力做到科學(xué)合理、安全可靠、易于實施。

　　（四）無論在什么條件下搬運大型物件，應(yīng)首先選擇具有經(jīng)驗的人員或?qū)�業(yè)施工隊承擔(dān)，杜絕盲目施工和蠻干。

　　（五）在每次施工前，都應(yīng)編制科學(xué)、合理、可行且具有針對性和操作性的安全技術(shù)措施，措施的匯簽人員必須嚴(yán)格把好每一道關(guān)口，做到層層落實責(zé)任，要加強措施的學(xué)習(xí)、貫徹和現(xiàn)場的執(zhí)行，減少和杜絕措施的安全漏洞，防止事故發(fā)生。

　　（六）一方面應(yīng)加強對全體員工日常的安全培訓(xùn)和措施的學(xué)習(xí)，逐步提高員工的綜合素質(zhì)；另一方面應(yīng)加強對單項施工人員的針對性措施的學(xué)習(xí)工作，要使參與施工的每一位人員都能真正懂得措施的規(guī)定和要求，并能自覺在現(xiàn)場得以切實落實。

　　（七）加強現(xiàn)場組織的統(tǒng)一性和嚴(yán)密性，每一項工作都要落實到人頭上去，做到有序開展各個環(huán)節(jié)工作，杜絕無序施工，確保施工安全。