一、事故簡要經過：

2002年8月2日12時30分，四川省合江縣航運二公司所屬 

“合二航7號”客渡船載客60人(包括船員4人)，由長江南岸橫渡至北岸，在狗家灘處下客19人后繼續上行途中，由于操作不當，客船右舷尾部與停靠的“瀘州4-004”駁船左舷艏部碰撞后，船舶倒頭翻沉，船上41人全部落水，造成21人死亡，5人失蹤的特大水上交通事故。 

二、事故原因及性質 

1、當班駕駛員鄧幫良安全意識不強，冒險蠻干。“合二航7號”客渡船在由南岸過河駛往北岸的過程中，駕駛員已察覺船舶的主機動力不足，懷疑車葉被江中雜物纏繞，到達北岸緩流水域后，采用了倒車的簡易措施企圖擺脫纏繞雜物，在沒有確認是否徹底清除纏繞物的情況下(沉船打撈上岸檢查，確還有雜物纏繞雙車螺旋漿)，就盲目繼續向上行駛，在狗家灘處下客時也末對船舶的車葉進行仔細檢查，或是采取在此全部下客靠泊的措施，而是繼續冒險向目的停靠點大雙溪行駛，給下一危險局面的出現埋下禍根。因此駕駛員鄧幫良安全意識不強，冒險蠻于是造成這次事故發生的重要原因之一 

2、航路選擇不當。“合二航7號”客渡船舶在狗家灘開航繼續上行駛至靠泊的“瀘州4—004”號駁船時，選擇了與該駁船外沿約2．5米的橫向距離行駛。根據流體力學原理，客渡船與“瀘州4-004”駁船之間的過水斷面較小的情況下，內檔流速增大，船側壓力降低，而客渡船左舷外側壓力大于內檔壓力，形成壓力差，致使船舶越走與駁船的橫距越近，產生“船吸”現象，出現緊迫局面。因此航路選擇不當是導致這次事故發生的重要原因之二。

 3、駕駛員臨危處置措施不當。當“合二航7號”客船與駁船產生“船吸”現象，在出現緊迫局面的情況下，駕駛員沒有采取揚頭或降低船舶速度的有效措施擺脫危險，而是懷著僥幸的心理繼續冒險行駛，導致客渡船舶的右舷尾部頂棚與駁船左舷艏部黑桿發生觸碰后，船舶向左倒頭并向左舷傾斜，橫向流入靠泊五艘空載駁船的艏部“虎口”，旅客驚慌跑向客船左舷一側，此時客渡船上部受空駁擠壓，下部受激流沖壓和乘客的左舷集舷力矩，三力作用下形成較強的合力偶，“合二航7號”客渡船舶瞬間向左側翻沉。因此駕駛員臨危處置措施不當是造成這次事故的主要原因。

 4、企業安全管理工作不落實。經查，“合二航7號”所屬單位合江航運二公司雖然按上級要求建立了安全領導機構、安全責任制、制定了安全手冊、與船舶簽訂了安全責任書，從管理制度上看是健全的，但是，通過調查，其安全管理制度并未真正落到實處：一是企業缺乏對船員的安全宣傳和業務培訓，今年以來從未組織對所屬船員進行業務培訓；二是“以包代管”較為突出，今年1月份“合二航7號”承包給當班駕駛鄧幫良后，經理兼榕山站站長陳賢模僅對該船檢查過1次，其他公司領導也只上船檢查過2次。三是“合二航7號”從早到晚都在進行渡運，而該公司榕山站逢場和節假日安排到觀場監控的人員不到12點就下班，致使現場監控末落 到實處。8月2日，合江遭遇今年的第一次洪峰，水位達到警戒水位線，而公司無一領導到榕山實施現場管理。當鄧幫良于上午9時許電話向公司報告車葉被雜物纏繞動力不足時，公司未采取果斷的停船措施，也未及時派人趕到現場處理。因此，該公司對“合二航7號”船的安全管理沒有落實到位，“以包代管”、“以責任書代管”的現象突出，企業安全管理松散是事故發生的重要管理原因。

 5、相關部門安全監督管理工作不到位。合江縣交通局對合江縣二航司安全管理松散，落實不夠的問題督查不力。榕山港監航務站沒有嚴格執行汛期水上安全有關制度，對客渡船的安全監控不力，對渡口安全隱患整治措施不落實。各相關部門對肇事船和渡口的安全監管工作不到位也是造成事故發生的間接原因。

 三、事故責任劃分 

1、“合二航7號”客渡船駕駛員鄧幫良，在明知洪水較大，河面漂浮物多的不安全情況下，冒險航行，在航行中選擇航路不當，與駁船橫距過近，在客渡船與駁船產生“船吸”現象時，臨危處置措施不當。鄧幫良違反了《中華人民共和國內路交通安全管理條例》第十七條和《中華人民共和國內河避碰規則》第三條的規定，根據《四川省水上交通事故處理條例》第十四條的規定，應負此次事故的直接責任。 

2、合江縣二航司與企業生產經營活動相適應的安全生產管理制度不健全；對船員的經常性安全教育和業務培訓不夠，企業安全管理制度落實不夠，安全管理人員配備不足，現場安全督促檢查不力，對“合二航7號”客渡船“以包代管”問題未進行認真解決。合江縣二航司對這次事故的發生負有直接管理責任。 

3、合江縣港航所駐榕山管理站，碼頭現場監控簽單制度落實不夠好，致使事故船出事前發航雖有監控人員在碼頭值班，但耒清點該船的載客人數：工作人員安全意識不強，對第一次洪峰可能影響航行安全的危害性認識不足，事故當日雖然有人看到事故船曾被江面漂浮物纏繞螺旋漿，但耒果斷采取封航措施：汛期安全管理崗位制度履行不到位，工作制度明確要求逢場天、汛期要對碼頭進行全天現場監控，但該站工作人員執行了半天在崗監控；榕山港航站對這次事故的發生負有管理責任。 

4、合江縣港監航務所，對安全管理制度特別是碼頭現場監控制度執行情況檢查督促不夠，相應的制度落實不到位；對職工特別是榕山航務站現場監控人員的業務、安全意識不強；港監航務所對榕山碼頭安全監控不力情況失察，對這次事故的發生負有重要管理責任。 

5、合江縣交通局，未建立汛期機關職工24小時值班制度和局領導帶班制度，汛期領導對重點渡口碼頭劃片包干制度等汛期安全工作制度；對縣航務所和縣航運二公司落實安全生產管避制度情況監督檢查不夠；事故當日，江水暴漲，但無人到渡口碼頭監督檢查安全工作；對渡口現場監控人員落實簽單制度情況監督檢查不夠；對榕山渡口現場安全監控不力的情況失察：對運輸安全股和渡9管理所人員配備不夠合理，使其職能不能有效發揮；合江縣交通局對這次事故的發生負有領導責任。 

6、合江縣委、縣政府，督促有關部門落實隱患整治措施不力：對基層安全生嚴工作綜合治理力度不夠，經費投入不足。合江縣委、縣政府對這次事故的發生負有領導責任。 

7、瀘州市航務局，水上交通運輸安全措施落實不夠，水上交通安全隱患整改不到位；對基層單位落實安全生產制度情況督查不力；對汛期水上安全工作部署不到位、檢查不夠、防范措施不足。瀘州市航務局對這次事故的發生負有領導責任。 

8、瀘州市交通局，督促航務部門履行職責不夠，對航務部門安全隱患整治不到位的情況失察。瀘州市交通局對這次事故的發生負有領導責任。