第八章 事故案例
第八節(jié)  印度博帕爾事故

    印度博帕爾農(nóng)藥廠發(fā)生的12.3事故是世界上最大的一次化工毒氣泄漏事故。其死傷損失之慘重，震驚全世界，以至十余年的今天仍是令人怵目驚心的，現(xiàn)將此事故概括如下。
    1.事故概況
    1984年12月3日凌晨，印度的中央聯(lián)邦首府博帕爾的美國聯(lián)合碳化公司農(nóng)藥廠發(fā)生毒氣泄漏事故。有近40噸劇毒的甲基異氰酸酯(MIC)及其反應物在2小時內(nèi)沖向天空，順著每小時7.4公里的西北風，向東南方向飄蕩，剎時間毒氣彌漫，覆蓋了相當部分市區(qū)(約64.7平方公里)。高溫且密度大于空氣的MIC蒸氣，在當時17℃的大氣中，迅速凝聚成毒霧，貼近地面層飄移，許多人在睡夢中就離開了人世。而有更多的人被毒氣熏嗆后驚醒，涌上街頭，人們被這驟然降臨的災難弄得暈頭轉向，不知所措。博帕爾市頓時變成了一座恐怖之城，一座座房屋完好無損，滿街遍野到處是人、畜和飛鳥的尸體，慘不忍睹。在短短的幾天內(nèi)死亡2500余人，有20多萬人受傷需要治療。一星期后，每天仍有5人死于這場災難。半年后的1985年5月還有10人因事故受傷而死亡，據(jù)統(tǒng)計本次事故共死亡3500多人。受害者需要治療，孕婦流產(chǎn)、胎兒畸形、肺功能受損者不計其數(shù)。
    這次事故經(jīng)濟損失高達近百億美元，震驚整個世界。各國化工生產(chǎn)部門紛紛進行安全檢查，清除隱患，都在汲取這次悲慘事故的教訓，借前車之轍，防止類似事故發(fā)生。
    2.甲基異氰酸酯(MIC)的理化性質(zhì)
    甲基異氰酸酯(CH₃NCO)是無色、易揮發(fā)、易燃燒的液體。分子量為57。沸點為39.1℃。20℃時的蒸氣壓為46.4kPa(348mmHg)。蒸氣密度比空氣的重1倍。它是生產(chǎn)氨基甲酸酯農(nóng)藥西維因的主要原料。
    MIC的化學性質(zhì)很活潑，能與有活性的氫基團起反應；能和水反應并產(chǎn)生大量熱；它能在觸媒的作用下，發(fā)生放熱的聚合反應。促進聚合反應的觸媒很多，如堿、金屬氯化物及金屬離子鐵、銅、鋅等，因此MIC不能同這些金屬接觸。接觸它的 容器需用304號不銹鋼和襯玻璃材料制成。輸送管道需用不銹鋼或襯聚四氟乙烯材料制成。容器體積要大，盛裝MIC量只容許占容積的一半。大量儲存時應使溫度保持在0℃。
    MIC產(chǎn)品規(guī)格要求含量≥99％，游離氯0.1％，含三聚物≤0.5％。MIC中殘留有少量光氣，它能抑制MIC與水反應及聚合反應，但光氣也能提供氯離子，可腐蝕不銹鋼容器。因此，每套設備使用5年應做更換。
    3.事故原因
    本次事故發(fā)生的原因是多方面的，在該廠MIC生產(chǎn)過程中的技術、設備、人員素質(zhì)、安全管理等許多方面都存在著問題。有人對本次事故進行了較詳細的分析，找出了67條發(fā)生原因。在諸多原因中以下幾條是主要原因。
    事故直接原因：610號儲罐進入大量的水(殘留物實驗分析表明進入了450～900kg水)和產(chǎn)品中氯仿含量過高(標準要求≤0.5％，而實際發(fā)生事故時高達12％～16％)。12月2日當用氮氣將MIC從610號儲罐轉送至反應罐時沒有成功，部門負責人命令工人對管道進行清洗。按安全操作規(guī)程要求，應把清洗的管道和系統(tǒng)隔開，在閥門附近插上盲板，但實際作業(yè)時并沒有插盲板。水進入610號儲罐后與MIC反應可產(chǎn)生CO2和熱量。這類反應在20℃時進行緩慢，但因為熱量累積，加之氯仿及光氣提供的氯離子起催化作用，加速水和MIC之間反應；而且氯離子腐蝕管道(新安裝的安全閥排放集管不是不銹鋼而是普通鋼)，使其中含鐵離子等催化MIC發(fā)生聚合反應也產(chǎn)生大量的熱，加速水與MIC之間反應。熱使MIC蒸發(fā)加劇，蒸氣壓上升，產(chǎn)生的CO2也使壓力上升。故這類異常反應到后來愈來愈烈，導致罐內(nèi)壓力直線上升，溫度急劇增高，造成泄漏事故發(fā)生。據(jù)推測事故當時罐內(nèi)壓力至少達到180psi，溫度至少達 200℃。
    造成這次深重災難的事故因素也是多種因素湊成的。
    (1)廠址選擇不當 建廠時未嚴格按工業(yè)企業(yè)設計衛(wèi)生標準要求，沒有足夠的衛(wèi)生隔離帶。建廠時，像磁石般地吸引著失業(yè)者和貧窮者來到這里。先后在工廠周圍搭起棚房安家，最后竟與工廠一街之隔形成了霍拉和賈拉卡什兩個貧民聚居的小鎮(zhèn)。而政府考慮到饑民的生計而容忍了這種危險的聚民。結果在這次悲慘的事故中，兩個小鎮(zhèn)恰好在工廠下風側，故兩鎮(zhèn)居民死傷最多，受害最重。
    (2)當局和工廠對MIC的毒害作用缺乏認識 發(fā)生大的泄漏事故后，根本沒有應急救援和疏散計劃。事故當夜，市長(原系外科醫(yī)生)打電話問工廠毒氣的性質(zhì)，回答是氣體沒有什么毒性，只不過會使人流淚。一些市民打電話給當局問發(fā)生了什么事，回答是搞不清楚，并勸說居民，對任何事故的最好辦法是呆在家里不要動。結果是不少人在家中活活被毒氣熏死。在整個事故過程中，通迅系統(tǒng)對維持秩序和組織疏散方面沒有發(fā)揮什么作用。農(nóng)藥廠的阿瓦伊亞醫(yī)生說：“公司想努力發(fā)出一個及時的勸告，但被糟糕的印度通訊部所阻斷。在發(fā)生泄漏事故的當日早晨，我花了兩個小時試圖通過電話通知博帕爾市民，但得不到有關部門的回答。
    (3)工廠的防護監(jiān)測設施差僅有一套安全裝置，由于管理不善，而未處于應急狀態(tài)之中，事故發(fā)生后而不能啟動。該廠沒有像美國工廠那樣的早期報警系統(tǒng)。也沒有自動監(jiān)測安全儀表。該廠的雇員缺乏必要的安全衛(wèi)生教育，缺乏必要的自救、互救知識，災難來臨時又缺乏必要的安全防護保障，因此事故中雇員束手無策，只能四散逃命。
    (4)管理混亂 工藝要求MIC儲存溫度應保持在0℃左 右，而有人估計該廠610號儲罐長期為20℃左右(因溫度指示已拆除)。安全裝置無人檢查和維修，致使在事故中，燃燒塔完全不起作用，淋洗器不能充分發(fā)揮作用。因隨意拆除溫度指示和報警裝置，當12月2日23時610號儲罐開始泄漏時，未能起報警作用，坐失搶救良機。交接班不嚴格，常規(guī)的監(jiān)護和化驗記錄漏記。該廠自1978年至1983年先后曾發(fā)生過6起中毒事故，造成死亡1人，48人中毒。這些事故卻未引起該廠領導層重視安全，未能認真汲取教訓，終于釀成大禍。
    (5)人員技術素質(zhì)差 2日23時610號儲罐突然升壓，向工長報告時，他卻說不要緊，可見他對可能發(fā)生的異常反應缺乏認識。
    公司管理人員對MIC和光氣的急性毒性簡直到了無知的程度，他們經(jīng)常對朋友說：“當光氣泄漏時，用濕布將臉和嘴蓋上，就沒有什么危險了”。他們經(jīng)常向市長說：“工廠一切事情都很正常，沒有什么值得操心的。工廠很安全，非常安全。”甚至印度勞動部長也說“博帕爾工廠根本沒有什么危險，永遠不會發(fā)生什么事情。”
    操作規(guī)程要求，MIC裝置應配置專職安全員，3名監(jiān)督員，2名檢修員和12名操作員。關鍵崗位操作員要求大學畢業(yè)。而在1984年12月該裝置無專職安全員，僅有1名負責裝置安全責任者，1名監(jiān)督員，1名檢修者，操作員無1名大學畢業(yè)生，最高也只有高中學歷。MIC裝置的負責人是剛從其他部門調(diào)入的。沒有處理MIC緊急事故的經(jīng)驗。操作人員注意到MIC儲罐的壓力突然上升，但沒有找到壓力上升的原因。為防止壓力上升，設置了一個空儲罐，但操作人員沒有打開該儲罐的閥門。清洗管道時，閥門附近沒有插盲板，水流入MIC儲罐后可能發(fā)生的后果操作員不知道。違章作業(yè)，MIC儲罐按規(guī)程實際儲量不 得超過容積的50％，而610號實際儲量超過70％。
    (6)對MIC急性中毒的搶救無知 MIC可與水發(fā)生劇烈反應，因此用水可較容易地破壞其危害性，如用濕毛巾可吸收MIC并使其失去活性，這一信息若向居民及時發(fā)布可免去很多的死亡和雙目失明。醫(yī)療當局和醫(yī)務人員都不知道其搶救方法。當12月5日美國聯(lián)合碳化公司打來電話稱可用硫代硫酸鈉進行搶救時，該廠怕引起恐慌而沒有公開這個信息。12月7日西德著名毒物專家?guī)Я?萬支硫代硫酸鈉來到印度的事故現(xiàn)場，說明該藥搶救中毒病人很有效，但州政府持不同意見要求專家離開博帕爾市。
    4.事故教訓
    從這起震驚全世界的慘重事故中，可以總結出如下幾方面的教訓。
    ①對于產(chǎn)生化學危險物品的工廠，在建廠前選址時，應作危險性評價。根據(jù)危險程度留有足夠防護帶。建廠后，不得臨近廠區(qū)建居民區(qū)。
    ②對于生產(chǎn)和加工有毒化學品的裝置，應裝配傳感器、自動化儀表和計算機控制等設施，提高裝置的本質(zhì)安全水平。
    ③對劇毒化學品的儲存量應以維持正常運轉為限，博帕爾農(nóng)藥廠每日使用MIC的量為5噸，但該廠卻儲存了55噸，這樣大的儲存量沒有必要。
    ④健全安全管理規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。提高操作人員技術素質(zhì)，杜絕誤操作和違章作業(yè)。嚴格交接班制度，記錄齊全，不得有誤，明確責任，獎罰分明。
    ⑤強化安全教育和健康教育，提高職工的自我保護意識和普及事故中的自救、互救知識。堅持持證上崗，不獲得安全作業(yè)證者不得上崗。
    ⑥對生產(chǎn)和加工劇毒化學品的裝置應有獨立的安全處理系統(tǒng)，一旦發(fā)生泄漏事故能即時啟動處理系統(tǒng)，將毒物全部吸收和破壞掉。該系統(tǒng)應定期檢修，只要正常生產(chǎn)在進行，它即處于良好的應急工作狀態(tài)。
    ⑦對小事故要做詳細分析處理，做到“三不放過”。該廠在1978年至1983年期間曾發(fā)生過6起急性中毒事故，并且中毒死亡1人，尚未引起管理人員對安全的重視。
    ⑧凡生產(chǎn)和加工劇毒化學品的工廠都應制訂化學事故應急救援預案。通過預測把可能導致重大災害的情報在工廠內(nèi)公開。并應定期進行事故演習，把防護、急救、脫險、疏散、搶險、現(xiàn)場處理等信息讓有關人員都清楚。
    一起復雜的大事故，其背后潛在的問題是多方面的。但是對于危險大的工廠的安全，只要抓住技術、人、信息和組織管理的四要素，就可以避免重大事故的發(fā)生。